Синуси

Кухините, пълни с въздух, разположени в костите около носа, се наричат синуси (параназални синуси). Има пет двойки синуси: максиларни синуси (синуси на бузите), фронтални синуси (синуси на челото), предни и задни етмоидни синуси (между очите) и сфеноидни синуси (интракраниални синуси) (Фигура 1). Лигавицата, покриваща вътрешността на носа, също покрива вътрешността на синусите, а жлезите в лигавицата на синусите произвеждат 0,5-1 литър слуз през деня. Тази слуз се транспортира към тесните канали, наречени остии, които свързват синусите с носа, чрез движенията на микроскопични реснички, наречени силии, върху лигавицата, и след това се оттича в носа през тези канали. Веществата в слузта помагат на защитната система на организма срещу микроби, като същевременно играят роля във филтрирането на частиците във вдишвания въздух и овлажняването на въздуха, преди да достигне до белите дробове.

Синузит – ринозинусит

Всяко възпаление на синусите около носа се нарича „синузит“. Синузитът е резултат от невъзможността за оттичане на слузта, произведена от синусите, в носа поради запушване на дренажните канали (остии) или нарушаване на системата за транспортиране на слуз (мукоцилиарна активност).

Поради ембриологичната и анатомична непрекъснатост на лигавицата на носа и синусите и сходните им реакции към медицинско и хирургично лечение, терминът „ринсинузит“ става все по-често използван вместо „синузит“.

Ринитният синузит се категоризира в четири групи въз основа на продължителността на симптомите и оплакванията, които те причиняват.

Остър ринит синузит: синузит, който започва внезапно и отшумява напълно в рамките на 4 седмици.

Субакутен ринит синузит: остър синузит, който продължава повече от четири седмици, но отшумява преди 12 седмици.

Рецидивиращ остър ринит синузит: поява на четири или повече епизода на остър синузит в рамките на една година, всеки от които отшумява в рамките на поне 7 дни.

Хроничен ринен синузит: синузит, който продължава повече от 12 седмици и може да включва периодични пристъпи на остър синузит.

ПРИЧИНИ ЗА РИНОСИНУЗИТ

Риносинузитът възниква чрез взаимодействието на факторите на пациента и околната среда. Във всички групи най-честата причина са вирусни инфекции на горните дихателни пътища (ВИД). Отокът и възпалението на носната лигавица, заедно с производството на гъста слуз, която запушва синусите, водят до вторична бактериална пролиферация.

Лигавичният оток, причинен от алергии, блокиращи отвора на синусите, е втората най-важна причина за рин синузит. Анатомични патологии, които блокират дренажните канали на синусите, като девиация на носната преграда, полипи и хипертрофия на носните миди, също могат да причинят рин синузит. Кистозна фиброза или нарушения на движението на цилиарните органи, които нарушават производството или транспорта на слуз, рядко се наблюдават. Освен това, HIV инфекцията, химиотерапията, имуносупресивната употреба, инсулинозависимият диабет и някои заболявания на колагеновата тъкан могат да повлияят на имунната система и да доведат до рин синузит.

АНАМНЕЗА И ПРЕГЛЕД

При ринсинузит оплакванията и находките, установени по време на снемане на анамнеза и преглед, се категоризират в две групи: основни оплаквания и находки с първично диагностично значение (болка и напрежение в лицето, подуване и пълнота в лицето, запушване на носа, гнойно течение от носа и постназално стичане, аносмия и треска) и незначителни оплаквания и находки с диагностично значение (главоболие, лош дъх, неразположение, зъбобол, кашлица, болка в ушите).

В легнало положение, увеличаването на кръвния обем и отокът в параназалната лигавица влияят негативно върху мукоцилиарната активност, което води до по-изразени симптоми през нощта и рано сутрин.

Хроничният ринит синузит обикновено се проявява с леки симптоми и е труден за диагностициране единствено въз основа на анамнеза. Обикновено най-значимите оплаквания са секреция от задната част на носа, постназално затекане и болезненост на синусите. При хора с анамнеза за алергичен ринит, леките оплаквания и резултатите от прегледа трябва да предполагат алергия, а не инфекция. При пациенти със съмнение за синузит, физическият преглед трябва внимателно да изследва подуването на лицето, зачервяването и отока (особено около очите), увеличените лимфни възли и гнойния секрет в задната част на носа.

По време на назален преглед могат да се наблюдават признаци като оток и зачервяване на лигавицата, гнойно образуване на корички, гноен секрет, полипи или анатомични аномалии, блокиращи дренажните канали на синусите в средния ход на носа.

Възпалителният секрет, наблюдаван по време на изследване на задната част на носа (назофарингеален преглед), е особено важен при диагностицирането на хроничен ринсинузит. При пациенти, при които не се откриват патологични находки по време на изследването, патологичните състояния на синусите, дрениращи се в тези области, могат да бъдат идентифицирани чрез назална ендоскопия на средния и горния меатус.

ЛАБОРАТОРИЯ

Стойността на лабораторните изследвания при диагностицирането на ринит е ограничена. За диференциалната диагноза на алергичния ринит, особено когато е смесен с лек ринит, могат да се извършат серумни нива на IgE и кръвни или кожни тестове, свързани с алергия. Наличието на плътни бели кръвни клетки (левкоцити) в носния секрет при микроскопско изследване може да показва вирусен или бактериален ринит, докато наличието на еозинофили, плазматични клетки и мастоцити може да помогне при диагностицирането на алергичен ринит.

Ако се подозират заболявания като саркоидоза, синдром на Картагенер, синдром на Сьогрен, грануломатоза на Вегенер и полиартериит нодоза, трябва да се извършат лигавични биопсии.

В случаи на често рецидивиращ резистентен ринсинузит, придружен от други инфекции на главата и шията, като отит, тонзилит, фарингит или фурункули, трябва да се изследват фамилни, лекарствено-индуцирани или свързани с HIV инфекция имунни дефицити.

При вродени или придобити антителни дефицити се наблюдават рецидивиращи инфекции с капсулирани микроорганизми, гъбични и вирусни инфекции при Т-лимфоцитни нарушения и рецидивиращи инфекции с грам-отрицателни микроорганизми при нарушения на комплементната система. В такива случаи трябва да се проведат основни изследвания като пълна кръвна картина, скорост на утаяване и серумни имуноглобулини.

РАДИОЛОГИЯ

При диагностициране на заболявания на максиларните, фронталните и сфеноидните синуси е важно да се наблюдават напълно непрозрачни синуси, нива на въздух и течности и удебеляване на лигавицата над 6 mm при деца и 8 mm при възрастни на обикновени рентгенови снимки на синусите. За максиларните синуси се използва проекция на Water, а за фронталните синуси – проекция на Caldwell.

Въпреки това, предните етмоидни синуси, които са началните места за повечето синусови патологии, и остиомеаталният комплекс – ключова област за развитието на ринсинузит – не могат да бъдат адекватно оценени с обикновени рентгенови снимки. В днешно време предпочитаният диагностичен метод за диагностициране и планиране на лечение на хроничен и тежък остър ринсинузит е компютърна томография (КТ) на параназалните синуси с интервали между срезовете 3-4 мм.

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) не е предпочитана за диагностициране на синузит, освен в случаите, когато има съмнение за разпространение на инфекция в мозъка, поради нейната неадекватност при оценката на костната тъкан и високата ѝ цена.

МИКРООРГАНИЗМИ, ПРИЧИНЯВАЩИ СИНУЗИТ

При остър ринит синузит, вирусните агенти (главно риновируси, грипни и парагрипни вируси) са отговорни в приблизително 15% от случаите. Бактериалните агенти, по ред на честота, включват пневмококи, Haemophilus influenzae, анаероби, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Moraxella catarrhalis.

При дългосрочен субакутен или хроничен ринсинузит, редът е следният: коагулазо-отрицателни стафилококи, S. aureus, анаероби и пневмококи. Съобщава се, че при хроничен ринсинузит, множество микроорганизми се откриват в около 16% от случаите.

Процентът на бета-лактамаза-резистентни бактерии е около 30% при случаи на остър ринит синузит, които не са лекувани с антибиотици, докато при хронични случаи той надхвърля 50%. Около 2-7% от случаите на хроничен ринит синузит попадат в групата на алергичния гъбичен синузит. При този модел, особено при пациенти с алергична конституция и астма, се наблюдават плътни носни полипи и гъбични струпвания, а при рентгенологични изследвания се наблюдават замъглени синусови прояви.

ЛЕЧЕНИЕ НА СИНУЗИТ

А. Медицинско лечение

Осигуряването на влажна среда вътре в носа и почистването на натрупаните корички и гнойни секрети са най-важните компоненти на поддържащата терапия. Спрейове, съдържащи физиологичен разтвор, са най-подходящите средства за тази цел. В случаи на бактериално носителство, което не може да бъде предотвратено с перорално или инжекционно прилагани антибиотици, към тези разтвори могат да се добавят антимикробни средства (Basitrasin 250 000 U/L или Gentamycin 160 mg/L).

Основните групи лекарства, използвани при лечението, са следните;

Муколитици, които повишават течливостта на слузта: Те се използват за предотвратяване на натрупването на слуз, причинено от нарушена цилиарна активност и производство на гъста слуз, която пренася слуз от синусите. Те улесняват оттичането на секретите от носа и синусите чрез разреждане на секретите. За тази цел могат да се използват лекарства, съдържащи гуанифензин, ацетилцистеин или амброксол хидрохлорид.

Деконгестанти, които намаляват отока на лигавицата: Могат да се използват назално (спрей) и орално. Те свиват кръвоносните съдове в лигавицата, изтънявайки я, като по този начин разширяват устията на синусите, увеличават дренажа на синусите и подобряват навлизането на въздух. Деконгестанти, използвани като спрейове, като фенилефрин, ксилометазолин и оксиметазолин, се препоръчва да не се използват повече от 4-5 дни поради техните рецидивиращи вазодилатационни ефекти и дразнещи ефекти върху лигавицата с течение на времето. Пероралните деконгестанти като псевдоефедрин и фенилпропаноламин могат да се използват безопасно през целия период на заболяването; те обаче трябва да се избягват при хора с хипертония, коронарна артериална болест, хипертиреоидизъм, захарен диабет и тези, които приемат МАО-инхибитори, тъй като могат да причинят тежки странични ефекти.

Антихистамини, които намаляват алергичните реакции: Те повишават вискозитета на слузта и възпрепятстват оттичането на синусите. Поради това не се препоръчват за употреба извън алергичен ринит.

Интраназални кортикостероидни спрейове, които намаляват възпалението и алергичните реакции: Те се използват за намаляване на лигавичния оток и възпалителните реакции при хроничен ринсинузит и алергични модели.

Краткосрочна употреба на перорални стероиди: При алергични индивиди и особено при хроничен ринсинузит с полипи, употребата на стероиди в продължение на 7-10 дни преди операцията може да улесни операцията чрез намаляване на размера на полипите и възпалението.

Антибиотици: При неспецифичен остър ринсинузит, лечението обикновено се прилага без вземане на култури. Изборът на лекарство може да се основава на моделите на резистентност към антибиотици в общността, придържането на пациента към дозировката на лекарството, свръхчувствителността към лекарствата, различните странични ефекти на всеки антибиотик и лекарствените взаимодействия. Тъй като повече от две трети от случаите на остър ринсинузит са причинени от пневмококи или H. influenzae, антибиотиците трябва да се избират въз основа на тяхната ефикасност срещу тези агенти. Често предпочитаните антибиотици включват амоксицилин, амоксицилин-клавуланова киселина, кларитромицин, цефуроксим, цефпрозил, лоракарбеф, ципрофлоксацин и левофлоксацин. Пеницилин, цефалексин, еритромицин и тетрациклин обикновено не са предпочитани, тъй като не покриват всички основни причинителни микроорганизми. Освен това, поради повишената резистентност към амоксицилин, употребата му е намаляла. Подходящата продължителност на употреба на антибиотици е 10-14 дни; антибиотици с дълъг полуживот, като аналози на азитромицин, могат да се използват за по-кратки периоди.

При лечението на хроничен синузит, избраният антибиотик трябва да е ефективен срещу S. aureus и микроорганизми, продуциращи бета-лактамаза, особено ако има анамнеза за неуспешна употреба на антибиотици. Първоначалното антианаеробно лечение може да не се започне, но ако не се наблюдава подобрение на симптомите в рамките на 5-7 дни, трябва да се обмисли добавянето на средство като орнидазол или клиндамицин към лечението. Антибиотици, използвани за остър ринсинузит, различни от амоксицилин и триметоприм-сулфаметоксазол, също могат да се използват при хроничен ринсинузит. Продължителността на лечението трябва да бъде поне 4 седмици. При хроничен ринсинузит, като се има предвид степента на резистентност, възможността за множество или анаеробни микроорганизми и дългата продължителност на лечението, лечението трябва да се избере въз основа на резултатите от култури, взети по време на ендоскопия, ако е възможно. Особено при пациенти с имунодефицити или инфекции по време на хоспитализация, изборът на антибиотик въз основа на култури и антибиограми трябва да се извършва при всички видове ринсинузит.

При алергичен гъбичен синузит, първата възможност за лечение е хирургично лечение. След операцията се използва флутиказон или итраконазол в продължение на 1-3 месеца. За предотвратяване на възпалителни реакции, при тези пациенти се препоръчват перорални, а след това и интраназални кортикостероиди през следоперативния период. Поради високия процент на рецидив на заболяването дори след всички лечения, се проучва имунотерапията.

ХИРУРГИЧЕСКО РЕШЕНИЕ

Категоричните показания за операция при ринсинузит са:

  • Широко разпространено образуване на полипи
  • Остър усложнен ринен синузит
  • Натрупване на абсцес под костната мембрана (субпериостално) или в окото (орбитален абсцес)
  • Възпаление в челната кост (фронтален остеомиелит – подпухнал тумор на Пот)
  • Мозъчен абсцес, менингит
  • Образуване на абсцес, който напълно запълва и разширява синуса (мукоцеле-мукопиоцеле)
  • Алергичен гъбичен синузит, разпространяващ се в околните тъкани
  • Подозрение за тумори

Изтичане на цереброспинална течност в носа (изтичане на цереброспинална течност). Остър усложнен ринит синузит възниква поради разпространението на инфекцията извън синусите. При лечение огнището на инфекцията се почиства ендоскопски, заедно с интравенозни антибиотици.

Относителни показания за операция;

  • Риновият синузит не се подобрява въпреки подходящото и адекватно лечение
  • Рецидивиращ ринсинузит с локализиране на огнището на инфекцията

Вторичен, резистентен на лечение ринсинузит поради анатомични вариации (отклонение на носа, различно развиващи се синусни клетки, хипертрофия на носните миди и др.)

За да се потвърди, че медикаментозното лечение е неуспешно, възрастните трябва да получат 4-6 седмици лечение, а децата – 2-3 месеца лечение, като липсата на разрешаване на инфекцията трябва да се потвърди с компютърна томография (КТ). Ако симптомите не се подобрят въпреки подходящото лечение и не се наблюдава значително радиологично подобрение, особено при възрастни пациенти с анатомични вариации, може да се вземе по-ранно хирургично решение.

В случаи на резистентен на лечение ринсинузит, ефективни фактори могат да бъдат обструктивни анатомични вариации на носа, имунни дефицити, проблеми с цилиарната подвижност, атопия, астма, диабет, саркоидоза и др.

Тежките сърдечни и белодробни заболявания, мозъчносъдовите заболявания и нарушенията на коагулацията са основните състояния, които изискват избягване на хирургично лечение.

ЕНДОСКОПСКА СИНУСНА ХИРУРГИЯ

Ендоскопската синусова хирургия (ЕСХ) е една от най-често извършваните операции днес като актуална възможност за лечение на хроничен синузит, тумори и дефекти на черепната кухина.

В САЩ се извършват приблизително 200 000 ESS процедури годишно за хроничен синузит, който засяга около 14% от населението.

ESS се прилага успешно при възпалителни и невъзпалителни заболявания на синусите и носните области. Теснотата и сложната анатомия на областите, където се намират синусите около носа, заедно с близостта до критични органи като мозъка, очите, зрителните нерви, слъзните канали и каротидните артерии, изискват високи технически умения и нисък процент на грешки при тези операции.

Основните процедури, извършвани с ESS при хронични синусови заболявания, включват;

  • Премахване на възпалителни тъкани/полипи
  • Отваряне на пътищата за оттичане на синусите
  • Корекция на анатомични деформации като булозна носова кухина, аксесоарни устия и контактни области с лигавицата.

По време на ESS, особено в случаите, когато се използват технологични устройства като навигация и шейвъри (микродебридери), общата анестезия е за предпочитане за комфорт както на пациента, така и на хирурга. Продължителността на операцията варира в зависимост от степента на патологията и дали в рамките на една и съща операция ще бъдат извършени допълнителни интервенции, като корекция на девиацията на носа, намаляване на носните миди, коригиране на анатомични вариации и др. Простите интервенции на един синус отнемат около 15 минути, докато почистването на патологии, които обхващат всички синуси, може да отнеме повече от два часа.

Ако не са необходими допълнителни интервенции, като например намаляване на носните миди, след операция на синусите не се поставя тампон в носа и пациентите могат да дишат комфортно през носа си. Специални тампони и различни материали, поставени в оперативната област под средната носова мида, за да се предотврати кървене и тъканни сраствания по време на лечебния процес, не влияят неблагоприятно на носовото дишане.

След операцията не се очакват сериозни оплаквания от болка; обикновено са достатъчни обикновени болкоуспокояващи.

Въпреки че на пациентите се препоръчва да останат в болницата в деня на операцията, е възможно и изписване в същия ден, в зависимост от обхвата на операцията.

Следоперативната антибиотична терапия продължава поне 10 дни, като тази продължителност може да бъде удължена или да се добавят допълнителни лекарства, ако е необходимо. Стерилни спрейове, съдържащи физиологичен разтвор, които механично почистват носа и овлажняват лигавицата, трябва да се използват до отшумяване на образуването на корички. При алергични и полипоидни пациенти, от втората седмица нататък се започват спрейове, съдържащи кортикостероиди.

Първата превръзка на синусите след операцията се извършва на 6-7-ия ден и е много важна за успеха на операцията. По време на тази приблизително половинчасова превръзка се почистват образувалите се корички в носа и дренажните канали на синусите, отстраняват се всички материали, поставени за предотвратяване на слепване вътре в синусите, и се извършва контрол на инфекцията. Пациентите трябва да посещават още 2-4 контролни прегледа на всеки 7-10 дни, докато заздравяването завърши, в зависимост от обхвата на операцията.

При ESS, в определени специални ситуации, трудността на операцията се увеличава, както и вероятността от неуспех или усложнения. Тези специални ситуации включват;

  • Прекомерно кървене по време на операция
  • Тежко възпаление
  • Някои тумори, особено тези с високо съдово съдържание
  • Хипертония
  • Нарушения на коагулацията (хеморагични диатези) / употреба на аспирин
  • Хирургична травма
  • Анатомични промени поради предишни операции или травми
  • Образуване на фиброзна белегова тъкан поради предишни операции
  • Широко разпространени полипи
  • Интраназални/екстраназални синусни тумори
  • Анатомични промени (вариации)
  • Оноди клетка
  • Голям Агер Наси
  • Клетката на Халер
  • Патологии на задните етмоидни, сфеноидни и фронтални синуси.

По време или след ESS могат да възникнат някои малки и големи усложнения. Най-важните сред тях са:

  • Активно кървене
  • Интраорбитално (вътре в окото) кървене
  • Руптура на каротидната (вътрешна каротидна) артерия
  • Травма на орбитата (очната кухина)
  • Ендофталмит (изместване на окото)
  • Нарушения на движението на очите
  • Травма на назолакрималния канал (слъзен канал)
  • Изтичане на цереброспинална течност
  • Черепни усложнения като абсцес, менингит, вътречерепен изтичане на въздух (пневмоцефалия), увреждане на хипофизната жлеза.

Компютърно асистираната синусова хирургия (хирургична навигация-CN) е технология, която позволява хирургическите инструменти, използвани по време на параназална синусна хирургия, да бъдат проследявани в реално време, триизмерно, с грешка по-малка от 1 мм върху изображенията на анатомията на синусите, направени предоперативно чрез специално устройство и софтуер. Тя улеснява по-безопасната ендоскопска синусова хирургия, осигурява сигурен достъп до всички болни области, значително увеличава процента на успех на операцията и е изключително полезна за елиминиране на рисковете от усложнения, особено в специални случаи с висок риск от усложнения.

ЦЕНА НА ОПЕРАЦИЯТА

Има множество променливи, които определят цената на вашата ендоскопска синусова хирургия, основните от които са;

  • Обхват на операцията: едностранна, двустранна операция
  • Специфични синуси, които ще бъдат оперирани: фронтален синус, сфеноидален синус
  • Хирургичен метод: стандартна хирургия, метод на балонна синусопластика, комбинирана хирургия
  • Използвани съвременни технологии: хирургическа навигация (компютърно асистирана хирургия), микродебридж (шейвър)
  • Специални материали, които да се използват: Seprafilm, Seprajel и др.
  • Други операции, които ще се извършват едновременно: намаляване на носните миди, операция за девиация на септума, естетична хирургия на носа и др.
  • Допълнителни материали и технологии, които ще се използват при допълнителната операция: радиочестота, носни шини и др.
  • Болницата, където ще се извърши операцията.

Ендоскопската синусова хирургия се извършва без директно виждане в област с критична анатомична близост, като същевременно изображенията, получени от ендоскопски системи, се наблюдават на екран, използвайки малки и прецизни хирургически инструменти. В допълнение към хирургическите знания и опит, качеството и адекватността на наличното хирургическо оборудване и ендоскопски системи, способността за използване на специални материали и съвременни технологични устройства, когато е необходимо, имат много важно влияние върху продължителността на операцията, успеха и предотвратяването на нежелани резултати (усложнения). Наличието на всички тези съоръжения не влияе върху хирургическата такса, но влияе върху болничните такси, като по този начин влияе върху общата цена. Ако имате ограничено заболяване, засягащо само максиларния синус и/или предните етмоидни синуси, стига ендоскопските системи и хирургическите инструменти да са достатъчни, вашата операция може да се извърши без използването на допълнителни технологии или болничен престой. Всички други патологии ще изискват използването на допълнителни технологии, за да се постигне най-висок процент на успех с минимален риск от усложнения, което ще се отрази на цената на вашата операция.

Ако съществува ситуация, изискваща използването на хирургическа навигация, допълнителните разходи за тази технология са около 400 щатски долара. Като се има предвид обаче, че тези разходи се компенсират от значителното намаляване на възможността за втора операция поради цялостното почистване на съществуващата патология и почти пълното елиминиране на риска от увреждане на критични анатомични структури, тази технология се превръща в незаменим инструмент. Тъй като навигационните устройства са много скъпа инвестиция, те в момента са достъпни само в определени болници.

Микродебридерните системи са усъвършенствани технологични устройства, които под ендоскопско зрение прецизно бръснат и почистват само болната тъкан, като същевременно предотвратяват увреждане на здравата тъкан, едновременно измивайки оперативната зона и почиствайки я с вакуум, като по този начин спестяват значително време. Особено в случаи на широко разпространено заболяване или полипи, те значително намаляват продължителността на операцията, като същевременно са ефективни при цялостно почистване на заболяването и скъсяване на лечебния процес. Използването на тази технология води до допълнителни разходи от приблизително 400 щатски долара.