Choroby migdałków i migdałków

Anatomia Migdałków i Migdałka Gardłowego

Tylna część nosa (gardło nosowe) oraz bogata w tkankę limfatyczną okolica gardła nazywane są pierścieniem Waldeyera i odgrywają szczególnie ważną rolę w obronie organizmu przed infekcjami dostającymi się przez usta i nos w pierwszych latach życia.

Struktury tworzące pierścień Waldeyera:

• Migdałki podniebienne (tonsille),
• Migdałki językowe (tonsille językowe),
• Migdałek gardłowy (adenoid, migdałek gardłowy),
• Tkanka limfatyczna znajdująca się przy ujściu trąbki słuchowej w gardle nosowym (migdałki trąbkowe, migdałek Gerlacha),
• Grudki limfatyczne zlokalizowane na tylnej ścianie gardła.

U dzieci szczególne znaczenie mają choroby migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, ponieważ mogą stanowić źródło przewlekłych infekcji i prowadzić do wtórnych problemów.

Migdałki Podniebienne (Tonsille):

Są to torebkowe tkanki układu limfatycznego położone po obu stronach gardła. Zawierają 15–20 zagłębień (krypt), otoczonych grudkami limfatycznymi. Bakterie bytujące w kryptach mogą powodować stany przewlekłego zakażenia, co przy obniżonej odporności organizmu sprzyja nawracającym ostrym zapaleniom migdałków.

Powtarzające się infekcje mogą także prowadzić do przerostu tkanki limfatycznej, co objawia się chrapaniem, utrudnionym oddychaniem w czasie snu i epizodami bezdechu (apnoe).

Migdałek Gardłowy (Adenoid):

Położony jest w tylnej części jamy nosowej (nosogardło), nie posiada torebki ani krypt. Migdałek gardłowy zaczyna powiększać się około 2. roku życia, osiąga maksimum w wieku 5–7 lat, a następnie między 12. a 14. rokiem życia zwykle ulega zanikowi. Jeżeli występują wskazania do adenoidektomii, to celem zabiegu jest zapewnienie dziecku prawidłowego oddychania przez nos podczas kluczowego okresu rozwoju twarzy i uzębienia do ok. 12–14. roku życia.

Przerost migdałka gardłowego może prowadzić do zamknięcia ujść nosa w nosogardle, czego konsekwencją są niedrożność nosa, chrapanie, a nawet bezdechy w czasie snu (apnoe). Częste infekcje migdałka gardłowego mogą też zaburzać funkcjonowanie trąbek słuchowych, znajdujących się po bokach nosogardła, odpowiedzialnych za wyrównywanie ciśnienia w uchu środkowym. Może to skutkować ujemnym ciśnieniem w uchu środkowym i gromadzeniem się płynu (otitis media z wysiękiem) lub nawracającymi ostrymi zapaleniami ucha środkowego (ostre zapalenie ucha środkowego).

Ostre Zapalenie Migdałków (Ostre Tonsillitis):

Jest to ostra, czynna infekcja migdałków, której ciężkość zależy od rodzaju drobnoustrojów wywołujących chorobę oraz odporności pacjenta.

Główne czynniki etiologiczne:

Bakterie: paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, gronkowce, pneumokoki, H. influenzae oraz bakterie beztlenowe,

Wirusy: wirusy grypy, paragrypy, wirus opryszczki (Herpes simplex), wirus Coxsackie, echowirusy, rinowirusy oraz RSV (Respiratory Syncytial Virus).

W wieku przedszkolnym częstsze są wirusowe czynniki zakaźne, natomiast w okresie dojrzewania i u młodych dorosłych dominują zakażenia bakteryjne.

Objawy:

Choroba zaczyna się gwałtownie z dreszczami i gorączką, pojawia się ból gardła. Ból okolicznych mięśni utrudnia przełykanie. Występują też ból głowy, osłabienie i bóle stawów. Zazwyczaj w ciągu 4–6 dni choroba ustępuje.

Objawy w badaniu:

Powiększone migdałki, pokryte białawym nalotem o różnej intensywności, a także obecność wysięku w ujściach krypt. Na migdałkach mogą pojawić się miejsca krwawienia, a w całej tkance limfatycznej gardła może wystąpić reakcja zapalna. Typowe jest powiększenie bolesnych węzłów chłonnych za kątem żuchwy.

Badania laboratoryjne:

W badaniu krwi stwierdza się zwiększoną liczbę białych krwinek. W preparacie barwionym metodą Grama uzyskanym z wymazu z gardła można zidentyfikować patogen, a w hodowli z wymazu bakterię się namnaża i potwierdza w szybkim teście w kierunku paciorkowców. ASO, CRP i OB są pomocne w diagnostyce. Prawidłowe wartości ASO to 166–200 j./dl, a wartości powyżej wskazują na przebyte zakażenie paciorkowcami. Jednak podwyższony poziom może również wystąpić w innych zakażeniach paciorkowcowych w różnych obszarach ciała (np. skóra), co ogranicza swoistość tego badania.

Leczenie

• Odpowiednie przyjmowanie płynów i odpoczynek
• Antyseptyki do płukania jamy ustnej
• Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
• Antybiotyki: zwłaszcza doustnie przez co najmniej 7–10 dni. Kolejność preferowanych leków to:
• Penicylina G (penicylina prokainowa = Iecilline)
• Amoksycylina z kwasem klawulanowym (Augmentin)
• Klindamycyna
• Erytromycyna

Jeśli stan pacjenta jest poważny, a przyjmowanie leków doustnie utrudnione, można rozpocząć terapię dożylną lub domięśniową. Leczeniem z wyboru jest domięśniowe (i.m.) podawanie penicyliny prokainowej.

U dorosłych podaje się dwa razy dziennie 800 000 j. i.m. przez 3–4 dni, a po poprawie klinicznej kontynuuje się leczenie doustną penicyliną do 10 dni, bądź stosuje się jednokrotne wstrzyknięcie do mięśnia (i.m.) benzylopenicyliny benzatynowej w dawce 1 200 000 j. i tym samym kończy się terapię.

Jeśli w otoczeniu występują bakterie wytwarzające beta-laktamazę, odpowiedź na leczenie może być słabsza. Wówczas, po wykonaniu posiewu i antybiogramu, należy wdrożyć odpowiedni antybiotyk.

Rozpoznanie różnicowe

Mononukleoza Zakaźna: Czynnikiem sprawczym jest wirus Epsteina-Barr (EBV). Choroba często dotyczy dzieci w wieku szkolnym. Bywa potocznie nazywana „chorobą pocałunków” i przenosi się przez ślinę oraz drogę kropelkową. Obraz kliniczny jest bardzo podobny do ostrego zapalenia migdałków: wysoka gorączka, ból gardła, powiększenie i zaczerwienienie migdałków, a następnie tworzenie się na nich białawoszarych nalotów.

Dochodzi też do powiększenia węzłów chłonnych szyjnych, a przy rozsiewie wirusa we krwi do powiększenia wątroby i śledziony. W diagnostyce stwierdza się zwiększoną liczbę komórek jednojądrzastych (monocytów) i charakterystyczne komórki obecne w mononukleozie, co potwierdza się dodatkowymi testami immunologicznymi. Brak zwiększonej całkowitej liczby leukocytów, podwyższone parametry OB i CRP, podniesione poziomy enzymów wątrobowych oraz stwierdzane powiększenie wątroby i śledziony to inne istotne wskazówki diagnostyczne. Badanie rozmazu krwi mikroskopowo pomaga wykluczyć inne choroby hematologiczne o podobnych objawach.

Błonica (Dyfteryt): Początek choroby jest powolny, a objawy ogólne są mniej nasilone. Występują chrypka, trudności w oddychaniu, obraz krupu i powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. Na migdałkach tworzy się gruby, szary, mocno przylegający do podłoża nalot, przy którego odrywaniu pojawia się krwawienie. Często stwierdza się toksyny uszkadzające układ nerwowy i serce, co objawia się zaburzeniami rytmu serca niewspółmiernymi do wysokości gorączki. Rozpoznanie opiera się na preparacie z barwieniem metodą Grama i hodowli wymazu z gardła.

Płonica (Szkarlatyna): Występują rozległe naloty na migdałkach, tzw. „język malinowy” oraz charakterystyczna drobnogrudkowa wysypka na skórze. Rozpoznanie potwierdzają hodowla z wymazu z gardła i testy immunologiczne (test Dicka, zjawisko zblednięcia Schutz-Charltona).

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE MIGDAŁKÓW (PRZEWLEKŁE TONSILLITIS)

Jest to trwałe zapalenie migdałków, które rozwija się w następstwie nawracających zakażeń. Migdałki ulegają przerostowi, degeneracji, a ich krypty mogą się zatykać. Najczęściej nawracające infekcje powodują powiększenie migdałków, choć czasem może dojść do ich zmniejszenia i zaniknięcia. Za czynnik sprawczy uznaje się bakterie bytujące w kryptach migdałków.

Objawy:

Nawracające bóle gardła, powiększenie i wzmożone unaczynienie migdałków, gromadzenie się w kryptach cuchnącej wydzieliny ropnej, gorączkowe epizody, bóle stawów, osłabienie, a w okresach zaostrzeń również powiększenie węzłów chłonnych szyi.

Leczenie:

Przy częstych nawrotach infekcji stosuje się profilaktycznie antybiotyki (miesięczne iniekcje penicyliny o przedłużonym działaniu), jednak najczęściej zaleca się wycięcie migdałków (tonsillektomia). U dzieci poniżej 3. roku życia, jeśli nie występują częste zakażenia, ale migdałki są znacznie powiększone, można rozważyć jedynie częściowe zmniejszenie migdałków w celu udrożnienia dróg oddechowych, aby zachować ich funkcje immunologiczne. Metody przeprowadzenia zabiegu omawiane są w sekcji dotyczącej operacji migdałków.

Ropień Okołomigdałkowy (PERITONSILLARNY)

Powstaje, gdy proces zapalny szerzy się poza torebkę migdałka. Czynnikiem sprawczym są najczęściej bakterie beztlenowe. Objawia się wysoką gorączką, dreszczami, osłabieniem, wymiotami, trudnościami w przełykaniu, ślinieniem się, szczękościskiem i zmianą mowy.

Badanie: Widać obrzęk i naciek zapalny wokół migdałka, a także nalot i błony ropne. Obrzęknięta krótka języczek (uvula) jest przesunięta w stronę przeciwną.

Leczenie:
* Włącza się dożylnie antybiotyki, skuteczne wobec bakterii opornych na penicylinę (wytwarzających beta-laktamazę). Podaje się też leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i preparaty do płukania jamy ustnej w celu zachowania higieny.
* Konieczne jest drenażowanie ropnia. W początkowej fazie zapalenia (cellulitis) lub przy niewielkim ropniu może wystarczyć sama terapia farmakologiczna. Przy większym nagromadzeniu ropy niezbędne jest chirurgiczne opróżnienie.
* Usunięcie migdałków – Tonsillektomia „na gorąco” (przy występującym ropniu okołomigdałkowym) nie jest zalecana u pacjentów w ciężkim stanie, z wysoką gorączką i ogólnym wyczerpaniem. W przypadkach, gdy drenaż i dalsza opieka są utrudnione u dzieci, a także u chorych z częstymi zapaleniami migdałków lub nawracającymi ropniami okołomigdałkowymi, po 12 godzinach terapii antybiotykowej można rozważyć wykonanie tonsillektomii.

Powikłania Zapalenia Migdałków

Infekcja może szerzyć się regionalnie lub dawać odległe następstwa. Może dojść do zakrzepicy w naczyniach lub zapalenia wsierdzia (endocarditis), zapalenia nerek (nephritis), ropni mózgu. Obrzęk okolicy krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych. Naciekanie szyi może prowadzić do ropni szyjnych, zapalenia płuc (pneumonii), ropni płuc czy pęknięcia dużych naczyń szyjnych.