Qu’est-ce que le vertige ?

Le vertige n’est pas une maladie en soi, mais un symptôme pouvant avoir des origines variées. Les patients décrivent des sensations de déséquilibre, de tête qui tourne, de flou, voire de rotation plus ou moins intense. Ce malaise peut être léger ou très prononcé, allant d’un simple trouble de l’équilibre à un vertige violent. Le vertige peut se manifester isolément ou s’accompagner d’une perte auditive et/ou d’acouphènes.

L’oreille se compose de trois parties : l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne. L’oreille externe et l’oreille moyenne collectent et renforcent les ondes sonores pour les transmettre au liquide de l’oreille interne. À l’intérieur de l’os temporal, on trouve l’organe de l’audition et de l’équilibre, baignés par deux types de liquides (l’endolymphe et la périlymphe). Les terminaisons nerveuses du nerf de l’audition et du nerf de l’équilibre, en contact permanent avec ces liquides, transforment les signaux mécaniques en influx électriques. Les sons, véhiculés jusqu’à l’oreille interne, y excitent les cellules sensorielles qui envoient ensuite ces informations via le nerf auditif vers le cerveau.

La Fonction d’Équilibre

Le maintien de l’équilibre repose sur un centre et sur trois systèmes sensoriels distincts. Le cerveau reçoit en permanence des informations sur la position du corps :

  • De la part des yeux, qui indiquent la position par rapport à l’environnement,
  • Des muscles, des tendons et des articulations, qui renseignent sur la position de la tête par rapport au reste du corps,
  • De l’oreille interne (système vestibulaire), qui détecte les mouvements de rotation par les canaux semi-circulaires et les mouvements linéaires par le vestibule. Les canaux et le vestibule, remplis de liquide, forment un ensemble qu’on appelle « labyrinthe ». Lorsque la tête bouge, le fluide se déplace et stimule différentes terminaisons nerveuses informant le cerveau de la direction et l’amplitude du mouvement.

Les organes vestibulaires des deux oreilles envoient en continu des signaux symétriques au cerveau. Les mouvements de rotation sont codés par les canaux semi-circulaires et les déplacements avant-arrière ou haut-bas par le vestibule. Des cristaux de carbonate de calcium adhérents à la membrane du vestibule se déplacent au gré de la gravité, permettant d’identifier l’orientation et l’ampleur du mouvement. Lorsqu’un des deux labyrinthe fonctionne mal et que cette symétrie est rompue, le cerveau perçoit un déséquilibre, et les signaux envoyés aux muscles oculaires aboutissent à des mouvements incontrôlés des yeux (nystagmus), générant chez le patient une sensation que « tout tourne ».

Les informations issues des organes de l’équilibre, combinées aux commandes cérébelleuses (celles du cervelet) et aux réponses volontaires du cerveau, permettent d’ajuster le tonus musculaire pour maintenir l’équilibre. Le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral peuvent s’habituer aux signaux asymétriques issus d’un labyrinthe défaillant et apprendre à les tolérer ou à les compenser. C’est pourquoi, dans certaines maladies causant des vertiges ou lors de sports pouvant déclencher des déséquilibres, des exercices spécifiques aident souvent le patient à surmonter ou à prévenir ces troubles.

Les Divers Types de Vertiges

Tout dysfonctionnement touchant l’un des systèmes concourant à l’équilibre (oreille interne, cerveau, yeux, muscles…) peut provoquer des sensations de vertige, d’instabilité ou de malaise.

Pathologies de l’Oreille Interne

Les troubles de l’équilibre provenant de l’oreille interne surviennent à la suite de variations de pression ou de volume du fluide endolymphatique, ou encore en cas de lésion directe du vestibule ou du nerf vestibulaire. Les nerfs auditif (cochléaire) et vestibulaire possèdent des terminaisons au sein de l’oreille interne, laquelle est divisée en parties qui renferment toutes la même endolymphe. Les altérations de cette composition ou de sa pression se manifestent par des vertiges aigus, chroniques, ou récurrents, avec ou sans troubles de l’audition.

D’autres affections (troubles de la circulation dans l’oreille, lésions du nerf vestibulaire) peuvent induire des symptômes proches.

Pathologies Cérébrales

Il est question ici de maladies du cerveau (principalement le tronc cérébral, le cervelet) altérant la capacité d’intégrer les informations sensorielles et de générer une réponse adaptée. Une perte auditive ou des acouphènes peuvent y être associés. Ces troubles sont favorisés par le grand âge, les occlusions et spasmes vasculaires, les affections allergiques, métaboliques, la présence de tumeurs bénignes ou malignes, etc. L’anxiété, la dépression, le stress prononcé peuvent également s’accompagner de sensations de déséquilibre, avec parfois une impression de pression dans la tête ou les oreilles.

Problèmes de la Nuque

Les récepteurs proprioceptifs des muscles cervicaux, qui envoient des signaux de position au centre vestibulaire du tronc cérébral, peuvent être perturbés. Des lésions ou des pathologies cervicales (arthrose, hernies discales, compression nerveuse) entraînent des spasmes, modifiant les signaux posturaux et engendrant un déséquilibre.

Problèmes Visuels

En cas de troubles oculaires (défauts visuels, anomalies des muscles oculomoteurs), les informations visuelles transmises au cerveau peuvent être incohérentes par rapport aux signaux venant de l’oreille interne et des capteurs proprioceptifs. Cette « discordance sensorielle » se traduit par un vertige. Par ailleurs, des réactions neurovégétatives (sueurs, nausées, vomissements) peuvent survenir.

Signes Cliniques des Vertiges d’Origine Auriculaire

Une pathologie touchant les fonctions de l’oreille interne (ou son intégration centrale) peut occasionner, en plus de vertiges, des symptômes comme la perte auditive et l’acouphène. Ces signes peuvent se manifester séparément ou simultanément.

Le vertige peut se décrire comme une forte sensation de rotation, de déséquilibre ou de flottement. Il peut être continu ou épisodique, et souvent s’aggrave lors des mouvements de la tête. Des nausées et vomissements surviennent fréquemment, mais pas de perte de conscience si la cause relève de l’oreille interne.

Parmi les facteurs principaux de dysfonction de l’oreille interne figurent les infections (souvent virales), les troubles circulatoires, l’hydrops (anomalie de la pression endolymphatique), les lésions neurales, les traumatismes, certains médicaments ou encore des tumeurs. Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique détaillé. On complète souvent par des tests auditifs et vestibulaires. S’il n’y a pas de diagnostic clair, on réalise d’autres examens (imageries, bilans métaboliques, hormonaux, allergiques, et évaluation neurologique) pour écarter toute pathologie sévère.

On recherche d’abord une lésion grave ou un risque vital. Les investigations menées, une fois le diagnostic posé, aident à définir un traitement médicamenteux ou chirurgical adapté.

Maladies Vasculaires

Un spasme, une obstruction ou une rupture vasculaire (avec hémorragie) au niveau de l’oreille interne ou du nerf vestibulocochléaire peut causer vertige, hypoacousie et acouphène. Le vertige d’origine vasospastique débute en général soudainement et peut se répéter. Un surmenage nerveux, le stress, certains médicaments, la nicotine ou la caféine peuvent déclencher de tels spasmes.

Lorsqu’une sténose vasculaire s’installe progressivement (avec l’âge et l’athérosclérose), l’oreille interne peut s’adapter à un débit sanguin réduit. Un sentiment d’instabilité chronique peut alors apparaître. Au moindre geste brusque ou changement de position, les symptômes augmentent. En cas d’obstruction complète aiguë, on observe un vertige intense avec nausées et vomissements. Après quelques jours, l’intensité diminue et, en quelques semaines, l’oreille interne saine prend le relais. Dans les hémorragies liées à l’hypertension ou à un traumatisme, la symptomatologie est proche d’une occlusion soudaine.

Traitement : Dans les vertiges d’origine vasculaire, on administre tôt des médicaments visant à calmer le vertige (sédatifs vestibulaires) et à dilater les vaisseaux. À long terme, on évite la nicotine, la caféine et autres substances vaso-constrictives. Les sédatifs vestibulaires ne doivent pas être donnés trop longtemps, pour ne pas retarder l’adaptation de l’oreille interne saine.

Vertige Positionnel (BPPV)

Chez les jeunes et les adultes d’âge moyen, la principale cause de vertige est le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) (Benign Paroxysmal Positional Vertigo). Les détails figurent à la section « Vertige Positionnel ».

Troubles de l’Équilibre Liés au Vieillissement

Avec l’âge, l’irrigation sanguine des organes de l’équilibre (oreille interne et nerfs vestibulaires) se dégrade, causant des troubles de l’équilibre d’intensité modérée. Dans le vestibule, une vascularisation diminuée peut aussi entraîner le délogement des cristaux de l’oreille interne, provoquant un vertige positionnel.

Chez ce type de patients, les exercices de rééducation de l’équilibre portent souvent leurs fruits. De plus, les réflexes vasomoteurs diminuant chez les sujets hypertendus traités, se lever brusquement peut déclencher un vertige transitoire ou un malaise.

Infections

L’atteinte infectieuse de l’oreille interne, même débutant par des symptômes bénins, peut, si elle touche les structures sensorielles vestibulaires, provoquer des vertiges soudains et intenses, souvent associés à des nausées et vomissements. Un traitement rapide de la source infectieuse s’impose. Lorsque des risques de complications (perte d’audition, extension de l’infection au cerveau) existent, et si l’on ne constate pas d’amélioration sous médication, la chirurgie peut devenir nécessaire.

Névrite Vestibulaire

Une infection virale du nerf vestibulaire ou du tronc cérébral peut déclencher des vertiges violents persistant plusieurs semaines, avec un rétablissement parfois long (jusqu’à plusieurs mois pour la normalisation des tests d’équilibre). Le plus souvent, la guérison est complète, mais on constate parfois des récidives. Le traitement initial est médicamenteux (suppression des symptômes aigus), suivi d’exercices de réhabilitation.

Maladies Métaboliques et Allergies

Dans ce groupe, le vertige peut s’accompagner d’une surdité et/ou d’acouphènes. Les cas les plus communs relèvent d’un dysfonctionnement thyroïdien, d’une anomalie du métabolisme glucidique, ou d’allergies alimentaires et respiratoires. Le traitement repose sur la prise en charge de la maladie sous-jacente.

Traumatismes

Un choc à la tête peut affecter la fonction vestibulaire ou la circulation de l’oreille interne, occasionnant vertige, acouphène ou baisse auditive. Un traitement symptomatique (sédatifs, vasodilatateurs) est alors prescrit. Généralement, la régression est lente mais notable sur le long terme.

Maladie Auto-immune de l’Oreille Interne

Il s’agit d’une atteinte de l’oreille interne due à un dérèglement immunitaire de l’organisme. Elle peut entraîner vertige, surdité et acouphène. Le diagnostic est établi par des analyses sanguines. Le traitement implique l’usage de corticoïdes ou d’agents immunosuppresseurs. On utilise également, depuis quelques années, la thérapie laser de faible intensité (LLLT) pour favoriser la régénération des cellules endommagées.

Tumeurs

La tumeur la plus courante associée au vertige est le neurinome de l’acoustique (schwannome vestibulaire), bénin, issu du nerf vestibulaire. Il se manifeste souvent par un déséquilibre, un acouphène et une hypoacousie. Le choix thérapeutique (surveillance, radiothérapie « gammaknife » ou chirurgie) dépend de la localisation, de la taille, de la vitesse de croissance, de l’état de santé global et de la fonction auditive du patient. Ces tumeurs, si elles grossissent, peuvent comprimer le tronc cérébral, organe vital. D’où l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces pour obtenir les meilleurs résultats.

La Maladie de Ménière

La maladie de Ménière est l’une des causes les plus fréquentes de vertiges récurrents. Elle est due à une augmentation de pression du liquide endolymphatique dans l’oreille interne. L’endolymphe, produite en continu et résorbée en parallèle, est en équilibre chez le sujet sain. Une perturbation (surproduction ou sous-résorption) accroît la pression à l’intérieur de l’oreille interne et entraîne des symptômes classiques. Bien que son étiologie soit incertaine (facteurs génétiques, métaboliques, circulatoires, allergiques, immunitaires, toxiques ou émotionnels), la maladie touche souvent une seule oreille et se caractérise par des épisodes répétés (minutes à heures) de vertige parfois violent, associés à une hypoacousie affectant d’abord les fréquences graves, des acouphènes et une impression d’oreille bouchée. Les crises peuvent survenir brutalement et s’accompagner de nausées et vomissements. Avec le temps, leur intensité diminue souvent, et entre les crises, les patients sont parfois asymptomatiques.

On distingue des formes atypiques : l’hydrops cochléaire (sans vertige mais avec surdité, acouphène et sensation d’oreille pleine) et l’hydrops vestibulaire (avec vertiges sans perte auditive). Le traitement est similaire pour chaque type.

Pourquoi est-il si difficile de diagnostiquer et de traiter les troubles d’équilibre et de mouvement ?

La difficulté provient de l’interaction complexe entre divers systèmes sensoriels (vision, oreille interne, proprioception) et moteurs, ainsi que de nombreux organes impliqués. Le système d’équilibre humain est extrêmement sophistiqué. Dans la plupart des centres, la prise en charge des vertiges demeure traditionnelle et cloisonnée, donnant des résultats partiels. Les examens utilisés, comme l’électronystagmographie (ENG) ou certains tests vestibulaires, n’orientent qu’incomplètement le diagnostic et la thérapie si l’on ne tient pas compte de l’implication possible d’autres organes (cerveau, etc.). Les approches classiques peinent à relier la totalité des composantes du contrôle postural. Le praticien peut se demander si le patient décrit correctement ses symptômes, tandis que le patient se demande si le médecin a cerné le trouble. Le plus souvent, les pathologies d’équilibre chroniques peuvent s’améliorer grâce à la rééducation, qui aide le patient à compenser ou récupérer. Mais leur traitement reste ardu, impliquant de multiples spécialités (ORL/neurotologie, neurologie, neurochirurgie, audiologie, psychiatrie, kinésithérapie, médecine générale). De là est née l’idée de « centres de l’équilibre », où des praticiens expérimentés échangent pour examiner et traiter ensemble ces patients. Cette approche diminue la confusion, améliore le diagnostic et le suivi. L’idéal est qu’un patient présentant un vertige soit orienté immédiatement vers une équipe multidisciplinaire, où chaque spécialiste peut intervenir. Ce système permet également de mettre en place des actions d’information publique et de prévention (groupes de soutien, conférences…).

En effet, environ 70 % des individus consultent au moins une fois dans leur vie pour un problème de vertige ou d’instabilité, plus ou moins grave. Reste à savoir s’ils sont satisfaits de l’évaluation et du traitement reçus. Les obstacles majeurs sont : rencontrer le « bon » spécialiste dès le départ, éviter la sensation d’« errance médicale » et assurer la communication entre tous les intervenants. L’ENG et les tests vestibulaires ont un intérêt limité en pratique, et beaucoup de patients nécessitent une évaluation fonctionnelle plus complète.

En 1971, la NASA a conçu un dispositif pour évaluer et préserver l’équilibre des astronautes avant et après leurs missions spatiales. Quelques années plus tard, cette technologie a été appliquée aux maladies de l’équilibre pour identifier l’organe en cause et rééduquer les patients. Aujourd’hui encore, certains « centres de rééducation de l’équilibre » s’en servent à des fins diagnostiques et thérapeutiques.

Comment diagnostique-t-on les causes du vertige ?

À qui s’adresse principalement l’évaluation et le traitement ?

  • Vertiges et troubles de l’équilibre d’origine auriculaire (oreille interne),
  • Traumatismes crâniens (accidents de la route, etc.),
  • Atteintes cérébelleuses (lésions du cervelet),
  • AVC (accident vasculaire cérébral, surtout chez les personnes âgées),
  • Sclérose en plaques,
  • Maladie de Parkinson,
  • Paralysies cérébrales,
  • Neuropathies périphériques,
  • Déséquilibre lié au diabète,
  • Vertiges consécutifs à des pathologies cervicales (arthrose, hernies…),
  • Personnes âgées sujettes à des chutes répétées.

La Posturographie Informatique Dynamique

Bon nombre de vertiges d’origine vestibulaire (oreille interne) peuvent être contrôlés en phase aiguë ou de crise par des médicaments ou une chirurgie. Mais le trouble de l’équilibre peut persister entre les crises. Dans ces cas, on recourt à la posturographie dynamique assistée par ordinateur pour rééduquer les patients sur 6 ou 7 semaines, à raison d’au moins deux séances hebdomadaires. Les patients souffrant du mal des transports (Motion Sickness) trouvent un grand soulagement dans ce type de rééducation. Les malades atteints de sclérose en plaques ou de Parkinson peuvent aussi en bénéficier. En cas de Parkinson, la posturographie sert à mesurer l’efficacité d’une opération (par ex. stimulation cérébrale profonde) et à poursuivre la rééducation. Chaque année, un million d’Américains se rendent aux urgences pour un traumatisme crânien. Les cas graves conservent des problèmes d’équilibre pouvant durer jusqu’à cinq ans. Une fraction d’entre eux aura des séquelles définitives. Les vertiges et l’instabilité sont le symptôme le plus fréquent après un accident de la route ou un choc. Une rééducation précoce par posturographie peut éviter ou réduire des handicaps durables et accélérer la réinsertion sociale.

Chaque année, on recense en moyenne 700 000 nouveaux cas d’AVC (accidents vasculaires cérébraux), et la majorité présente une forme de handicap de l’équilibre altérant leur quotidien. Plus de 40 milliards de dollars sont consacrés à ces soins. Les personnes âgées, souffrant de dégénérescence des centres de l’équilibre, sont sujettes à de fréquents déséquilibres et chutes, parfois aux conséquences orthopédiques ou vitales graves. La posturographie est considérée comme la référence pour analyser et rééduquer ces troubles.

Ailleurs dans le monde, certaines associations et clubs de patients se sont formés, car ces troubles d’équilibre, en isolant socialement les personnes et en compromettant leur carrière professionnelle, font naître un besoin de soutien. Voilà pourquoi, depuis une dizaine d’années, la technique de posturographie, utilisée pour diagnostiquer (localiser le dysfonctionnement) et pour rééduquer, a révolutionné la prise en charge de ces désordres posturaux.

Traitement de la Maladie de Ménière

Le traitement repose sur la prise en charge médicamenteuse et/ou chirurgicale. Le principe est de faciliter la circulation de l’endolymphe et d’empêcher l’augmentation de sa pression. Si l’on ne parvient pas à contrôler la pression, on peut recourir à des méthodes ablatives visant à détruire l’organe de l’équilibre ou la section du nerf vestibulaire.

Dans la majorité des cas, la thérapie médicale apporte un soulagement des symptômes. Les points clé pour le choix du traitement sont :

  • La cause présumée,
  • La fréquence des crises,
  • L’intensité des symptômes,
  • L’impact sur la vie du patient.

Principes de base :

  • Améliorer la circulation dans l’oreille interne,
  • Réduire la pression du liquide endolymphatique,
  • Contrôler les réactions immunitaires ou allergiques intralabyrinthiques.

Les principaux médicaments utilisés sont des vasodilatateurs, des diurétiques, des corticoïdes ou des sédatifs. On peut aussi, dans certains cas, employer des immunosuppresseurs ou des produits détruisant la fonction vestibulaire. Si les traitements médicaux (à long cours) n’aboutissent pas, on propose une chirurgie. On distingue deux approches opératoires : celles qui préservent l’audition et celles qui ne la préservent pas. On privilégie tant que possible les interventions conservant l’audition, tant que celle-ci reste utile.

Depuis quelques années, les injections d’anti-inflammatoires (stéroïdes) dans l’oreille interne gagnent en popularité. Elles donnent souvent de bons résultats et évitent les effets systémiques des corticoïdes. Si, malgré une intervention conservant l’audition, les symptômes persistent, on peut recourir à des techniques chirurgicales qui détruisent définitivement le vestibule de l’oreille atteinte. L’oreille saine prend en général le relais, la compensation s’établissant en quelques semaines.

Low Level Laser Therapy (LLLT) dans l’Oreille Interne

La LLLT (Laser de faible intensité) s’utilise avec succès dans diverses maladies touchant les structures auditives et vestibulaires internes (dont la maladie de Ménière), responsables de lésions neuronales. Son principe consiste à stimuler la régénération tissulaire et cellulaire grâce à un rayonnement laser de faible puissance et d’une certaine longueur d’onde. Bien qu’elle puisse procurer de bons résultats, la LLLT n’est pas considérée comme un remède absolu pour tous les patients. En particulier, elle se montre intéressante lorsque le traitement médicamenteux est inefficace, ou pour renforcer son effet lors des épisodes aigus. Les détails sont abordés à la section « Applications du Laser de Faible Intensité ».