Activité Cérébrale : Le Sommeil et l’Éveil

L’activité cérébrale comporte deux phases distinctes : l’état de veille et l’état de sommeil.

Dans la classification des troubles du sommeil, on décrit 4 grands groupes de maladies :

Dissomnies :

Le patient a des difficultés à s’endormir et à maintenir son sommeil. Les troubles du sommeil primaires qui se manifestent par des plaintes d’insomnie (manque de sommeil) ou d’hypersomnie (tendance à dormir excessivement) appartiennent à ce groupe de pathologies. Les dissomnies, qui représentent la majorité des troubles du sommeil, incluent le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, le syndrome d’apnée centrale du sommeil et l’hypoventilation alvéolaire centrale.

Parasomnies :

Les parasomnies sont des troubles de l’éveil apparaissant durant le sommeil suite à une activation du système nerveux central. Le bruxisme (grincement des dents en dormant), le réveil après des cauchemars, l’énurésie nocturne, le simple ronflement sans trouble respiratoire tel que l’apnée, ou les morts subites durant le sommeil (Sudden Death Syndrome) relèvent de ce groupe de troubles.

Les troubles du sommeil liés à des maladies psychologiques, neurologiques ou autres affections médicales :

Ici, le trouble du sommeil est lié à une pathologie sous-jacente. Le problème de sommeil n’est qu’un des symptômes de cette pathologie. On retrouve dans ce groupe des affections comme la bronchopneumopathie chronique, les ulcères gastriques, le reflux gastro-œsophagien (RGO), la maladie de Parkinson, la démence, la dépendance à l’alcool et les troubles anxieux.

Les troubles du sommeil possibles :

Ce groupe comprend les perturbations du sommeil non forcément pathologiques, comme dormir trop ou insuffisamment, pour lesquelles on ne dispose pas de suffisamment d’informations afin de les considérer comme une véritable pathologie.

Avec l’élévation du niveau de santé général et socio-économique de la société, on observe une hausse du nombre de patients consultant leur médecin pour des plaintes de ronflement et d’arrêt respiratoire (apnée) durant le sommeil. Grâce aux progrès dans la compréhension de la physiologie et des troubles du sommeil, le ronflement et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, lié à une obstruction des voies respiratoires, sont devenus des diagnostics fréquents.

Définitions :

Ronflement :

Sommeil sonore provoqué par une obstruction partielle des voies aériennes supérieures.

Apnée :

Arrêt de la respiration nasale et buccale pendant une durée d’au moins 10 secondes.

Indice d’Apnée :

Nombre d’apnées observées par heure de sommeil.

Hypopnée :

Diminution du flux respiratoire de 30 à 50 % pendant plus de 10 secondes. On le définit aussi par la réduction de l’activité respiratoire ou la baisse de la saturation en oxygène (SaO2) dans le sang.

RDI (Respiratory Disturbance Index) :

L’indice RDI correspond à la somme, sur une heure, des apnées et des hypopnées.

En ORL, les troubles du sommeil qui nous concernent sont le ronflement simple, le syndrome de résistance (ou de « résistance ») des voies aériennes supérieures et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Ronflement simple :

  • RDI < 5,
  • La saturation en oxygène (SaO2) se maintient toujours au-dessus de 90 % pendant le sommeil,
  • La pression mesurée dans l’œsophage ne descend pas en dessous de –10 cm d’eau lors de l’inspiration.

Syndrome de résistance (ou de résistance) des voies respiratoires supérieures :

  • RDI < 5 par heure,
  • Une saturation en oxygène se maintenant au-dessus de 90 % en sommeil,
  • Une pression œsophagienne mesurée inférieure à –10 cm H2O.
  • Chez ces patients, en plus du ronflement, on retrouve des périodes de micro-réveils et une augmentation de l’activité électrique du diaphragme.

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) :

  • RDI > 5,
  • Une saturation en oxygène inférieure à 90 %.

Classification du SAOS selon l’indice d’apnée (arrêt complet du souffle) :

Entre 5 et 20 : apnée légère
Entre 20 et 40 : apnée modérée
Au-delà de 40 : apnée sévère

Cependant, comme l’hypopnée (baisse partielle du flux respiratoire) joue aussi un rôle majeur, il est plus significatif d’utiliser l’indice RDI (apnées + hypopnées/h) pour la classification :

RDI 5-30 : forme légère
RDI 30-50 : forme modérée
RDI > 50 : forme sévère d’apnée du sommeil

Si la saturation en oxygène (SaO2) tombe en dessous de 85 %, on considère cela comme un niveau moyen d’hypoxie, et en dessous de 60 %, on parle d’un état sévère.

Prévalence

Les recherches sur le sommeil ont révélé que le ronflement et l’apnée du sommeil sont plus répandus qu’on ne le pensait. Il est courant qu’un ronflement qualifié de « simple » s’avère en réalité être une forme d’apnée du sommeil légère. Une étude en Italie a montré que 24 % des hommes et 14 % des femmes ronflaient. Chez les hommes de moins de 30 ans, ce taux est de 10 %, mais il s’élève à 60 % chez ceux de plus de 60 ans.

Un lien entre excès de poids et ronflement a été mis en évidence : chez les personnes pesant 15 % au-dessus de leur poids « idéal », le risque de ronflement et d’apnée s’accroît. Aux États-Unis, dans la tranche d’âge 30-60 ans, 24 % des hommes et 9 % des femmes ont un indice d’apnée (IA) d’au moins 5 (ce qui signifie une pathologie d’apnée du sommeil). Alors que les formes légères d’apnée du sommeil sont assez fréquentes, les formes modérées et sévères sont moins courantes. L’apnée obstructive du sommeil de degré moyen concerne environ 2 % des hommes adultes, et dans la tranche 35-60 ans, la forme sévère toucherait 0,3 % des hommes.

Manifestations Cliniques

Selon la sévérité de la maladie, les patients peuvent souffrir de somnolence diurne. Malgré un temps de sommeil nocturne suffisant, ils éprouvent de la fatigue dans la journée. Leur sommeil n’étant pas réparateur, ils se réveillent fatigués. Lorsqu’ils ont un IA ou RDI très élevé, ils risquent même de s’assoupir en parlant ou au volant. Un mal de tête, notablement présent au réveil puis s’atténuant au cours de la journée, est rapporté par 20 % des patients. On retrouve aussi des problèmes de mémoire, une baisse de l’attention et de la concentration tout au long de la journée.

Les personnes souffrant d’apnée du sommeil ont 2 à 7 fois plus de probabilité d’être impliquées dans un accident de la route que les individus au sommeil normal.

Le principal symptôme qui amène les patients à consulter demeure le ronflement. L’interview du partenaire est cruciale pour obtenir une anamnèse fiable.

Un sommeil de mauvaise qualité favorise l’anxiété, l’agressivité et la dépression, et entraîne une diminution des capacités cognitives. Les dysfonctions sexuelles sont fréquentes dans le SAOS, dues à la fatigue, à la baisse de libido, à des troubles psychiques et aux perturbations hormonales induites par la privation de sommeil.

Les réveils nocturnes pour uriner sont courants chez les patients apnéiques. Chez l’enfant, l’hypercapnie (taux élevé de CO2 dans le sang) peut entraîner des troubles de la contraction vésicale et une incontinence urinaire, tandis que chez l’adulte, elle cause des mictions fréquentes la nuit.

Les altérations du métabolisme des lipides sont fréquentes, ce qui favorise la prise de poids. À mesure que l’embonpoint progresse, les désordres métaboliques se creusent et il est de plus en plus dur de maigrir. La transpiration nocturne marquée au niveau du thorax et de la nuque est un autre signe courant.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se constate fréquemment dans ces troubles respiratoires du sommeil. Après traitement du reflux, on observe parfois une amélioration de 30 % des indices d’apnée en polysomnographie.

En outre, l’apnée du sommeil est souvent associée à l’hypertension artérielle, l’hypertension pulmonaire, les arythmies cardiaques, les pathologies coronariennes et l’AVC. Le risque de mortalité est très élevé lorsque l’IA dépasse 20. Un traitement précoce est donc fondamental.

Diagnostic

Le syndrome d’apnée du sommeil est complexe et affecte de multiples organes et systèmes. Les principales approches diagnostiques sont :

  • Examen physique général
  • Examen ORL
  • Exploration des voies aériennes supérieures par fibroscopie nasale ou nasopharyngolaryngée
  • Techniques d’imagerie (tomodensitométrie, IRM, mesures céphalométriques d’analyse du squelette facial et de la cavité pharyngée)
  • Polysomnographie (étude du sommeil), le test de référence pour le diagnostic de l’apnée du sommeil.

1. Examen physique général :

Le SAOS est une pathologie complexe pouvant avoir diverses causes. Ainsi, un examen se limitant aux voies aériennes supérieures serait insuffisant pour planifier diagnostic et traitement. Le médecin doit questionner le patient sur sa consommation d’alcool, sa prise de poids récente, son statut métabolique (diabète, dysfonction thyroïdienne) et, le cas échéant, des examens biochimiques peuvent être requis. On doit aussi évaluer l’impact du stress et un possible état dépressif, ainsi que la consommation de sédatifs. L’état général (obésité, rétrognathie, troubles du maxillaire) et la localisation de l’obstruction respiratoire influencent la prise en charge thérapeutique.

De nombreuses études ont établi un lien entre l’hypertension et l’apnée du sommeil. Les hormones qui élèvent la pression artérielle sont sécrétées en quantité plus importante, entraînant une hypertension persistante tout au long de la journée.

Mesure de la taille, du poids et du tour de cou :

Chez le patient suspect de SAOS, il convient de relever sa taille, son poids et son tour de cou.

  • Un tour de cou de plus de 43,18 cm (17 pouces) chez l’homme est un facteur de risque. Dans ce groupe, 30 % ont un SAOS.
  • La valeur seuil pour les femmes est 38,10 cm (15 pouces).

Le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC=kg/m2) est la méthode la plus simple pour évaluer la relation entre le poids et la taille. Pour les adultes de plus de 20 ans, l’IMC moyen est de 25,5 kg/m². Chez l’homme, un IMC > 27,8 et chez la femme > 27,3 est classé comme obésité.

2. Examen ORL :

Les voies aériennes supérieures comprennent un squelette osseux et cartilagineux solide, depuis le nez et les lèvres jusqu’au larynx. Chez les patients présentant un soupçon de SAOS, il faut entreprendre un examen ORL précis. Bien sûr, l’examen ne s’effectue pas en sommeil, il ne permet donc pas de poser un diagnostic ferme de SAOS, mais aide à localiser les sites d’obstruction ou de collapsus.

Structure du squelette facial :
On débute par l’évaluation grossière du maxillaire supérieur, de la mandibule et de l’occlusion dentaire. En cas de suspicion d’anomalie du squelette facial, une analyse céphalométrique est réalisée.

Un déficit de développement du maxillaire supérieur et/ou un recul (retrognathie) de la mâchoire inférieure (mandibule) entraînent un déplacement arrière de la langue et des tissus mous, provoquant une obstruction au niveau de l’oropharynx ou de la base de la langue.

Examen du nez :
Les pathologies endonasales (déviation de la cloison, hypertrophie des cornets, etc.) peuvent non seulement générer une obstruction nasale, mais aussi, en augmentant la résistance nasale, majorer la pression négative dans la gorge et aggraver la chute des tissus. Par ailleurs, la mise en place d’une PPC (pression positive continue, ou CPAP) durant la nuit requiert une bonne anatomie nasale ou la correction des anomalies pour un résultat optimal. L’examen endonasal concerne la charpente osseuse et cartilagineuse du nez (septum, cornets) qu’on inspecte au besoin via endoscope souple ou rigide.

Examen de la bouche et de la gorge :
Chez le sujet apnéique, les structures situées derrière le voile du palais et la base de la langue, doivent être examinées soigneusement. Le choix des techniques chirurgicales dans le traitement du SAOS dépend de la configuration de ces régions, qui sont elles-mêmes formées de tissus osseux et mous.

L’examen buccal commence par l’évaluation de la langue (taille, position). On compare la hauteur de la langue et sa projection par rapport au plan occlusal (celui des dents). Une langue au-dessus du plan occlusal témoigne d’une macroglossie. On emploie souvent la classification de Mallampati pour estimer l’obstruction oropharyngée. On inspecte également le voile du palais, les amygdales, la luette et la paroi pharyngée postérieure. Le voile mou peut se présenter sous diverses formes : bas, épais, bifide, ou proche de la paroi arrière. La luette est considérée comme allongée si elle dépasse 1 cm.

La taille des amygdales est primordiale. Les amygdales palatines peuvent partiellement ou entièrement obstruer l’oropharynx et contribuer ainsi aux ronflements et apnées. L’examen doit aussi porter une attention particulière à la protrusion amygdalienne dans la gorge. L’hypopharynx et la racine de la langue (base de la langue) peuvent être évalués au mieux avec une fibroscopie nasopharyngolaryngée.

3. Fibroscopie flexible nasopharyngolaryngée :

Elle constitue une étape majeure de l’évaluation. Le patient gardant la bouche légèrement ouverte en posture naturelle, on introduit un endoscope flexible par le nez pour explorer la région du palais et de la base de la langue.

Le point essentiel est la manœuvre de Müller qui, après l’inspection du nez, du rhinopharynx, de l’oropharynx et de l’hypopharynx, permet d’observer les sites d’affaissement et de blocage dus à une pression négative et d’en évaluer la sévérité. Avec l’endoscope positionné dans le nasopharynx, on ferme les narines et on demande au patient de fermer la bouche puis de déglutir ou de faire un mouvement de succion. Cette manœuvre permet d’évaluer la fermeture du voile du palais et de la base de la langue. En avançant la mandibule, on étudie aussi les modifications de la base de la langue. L’affaissement peut varier selon la position du patient et au cours du sommeil.

4. Imagerie Radiologique :

Pour l’étude céphalométrique, on recourt à des radios standards (profil) et au scanner (CT) ou IRM. Toutefois, dans le SAOS, on n’emploie la TDM et l’IRM qu’à des fins de recherche et d’exploration approfondie. L’analyse céphalométrique standard (profil) est un cliché latéral utilisé pour mesurer la structure des voies aériennes supérieures, des maxillaires et des tissus mous. Elle doit être prise tête fixe, en fin d’expiration, car la position respiratoire fait varier la géométrie pharyngée.

5. Test d’Analyse du Sommeil (Polysomnographie) :

Tandis que les examens ORL précédemment décrits informent sur la localisation de l’obstruction, l’analyse du sommeil (polysomnographie) est indispensable pour poser un diagnostic formel de SAOS. Sans polysomnographie, on ne peut l’affirmer. Il existe quatre niveaux d’enregistrement :

  • Niveau 1, dit gold standard pour diagnostiquer le SAOS, enregistre l’EEG (électroencéphalogramme), l’électroolfactogramme, l’EMG (électromyogramme), les mouvements thoraciques et abdominaux, le flux aérien nasal et/ou buccal, la saturation en oxygène (oxymétrie), l’ECG et la position du patient. Les stades du sommeil, les mouvements des extrémités, les arythmies cardiaques, les épisodes d’apnée centrale et obstructive, et l’ampleur de la désaturation sont examinés. L’inconvénient est la nécessité de passer la nuit à l’hôpital et de disposer d’une infrastructure et de personnel formé. Cependant, grâce aux nouveaux logiciels, l’analyse des données est facilitée.
  • Niveau 2, réalisé hors de l’hôpital mais incluant tous les paramètres, présente l’avantage d’un environnement plus naturel et d’un coût moindre. Le problème est la perte possible de données si l’appareillage est mal positionné ou si l’enregistrement s’interrompt.
  • Niveau 3, le patient effectue lui-même l’examen à domicile, mais on ne contrôle qu’un nombre limité de paramètres (apnées centrales/obstructives, saturation O2, brady/tachycardie, changements de position). Les stades de sommeil et l’analyse d’arythmies sont incomplets, d’où une portée limitée.
  • Niveau 4, où on ne surveille qu’1 à 2 paramètres (pouls et SaO2, par exemple). Malgré son coût faible, cette méthode risque de ne pas dépister de nombreux cas légers à modérés.

Un enregistrement nocturne de 3-4 heures incluant sommeil REM et NREM suffit pour diagnostiquer le SAOS. Durant le sommeil paradoxal (REM), le pharynx est atonique, tandis que dans le NREM, la tonicité diminue (hypotonie). Ainsi, le collapsus des voies aériennes supérieures est plus prononcé en REM. Les enregistrements qui ne comportent pas de phase REM doivent être répétés. La polysomnographie est un test assez fiable. Des études ont montré que la réalisation sur deux ou trois nuits successives ne modifie pas le diagnostic, sauf de légères variations du RDI. On recommande néanmoins de le répéter 2 ou 3 fois pour être sûr du diagnostic.

Traitement

Chez les personnes atteintes de ronflement ou de SAOS, la prise en charge diffère suivant la gravité et la localisation de l’obstruction. Les méthodes de traitement se répartissent en :

A) Mesures Générales

B) Traitements Spécifiques:

  • Médicaments
  • CPAP (Continuous Positive Air Pressure)
  • Orthèses buccales-nasales
  • Traitement chirurgical :
    • Chirurgie du voile du palais (région rétropalatale)
    • Chirurgie de la base de la langue (région rétro-linguale)
    • Chirurgie nasale
    • Trachéotomie

A) Mesures Générales :

En premier lieu, la perte de poids est cruciale. La plupart des patients présentant un ronflement ou un SAOS sont au-delà de leur poids « idéal ». Il ne s’agit pas seulement de faire un régime, mais également d’augmenter l’activité physique et d’adopter un mode de vie sain. Sans quoi, les anciens problèmes reviendront dès l’arrêt du régime. On peut recourir à l’aide de diététiciens pour les cas d’obésité sévère. La perte de poids ne résout pas toujours entièrement les apnées, mais reste une étape primordiale. Les patients normo-pondérés doivent évoquer une anomalie du squelette facial comme cause potentielle.

L’alcool et les sédatifs aggravent le ronflement et le SAOS. Il faut conseiller aux patients d’éviter la prise d’alcool, et de limiter ou de stopper les tranquillisants. Concernant la position de sommeil, on sait que la position sur le dos (décubitus dorsal) augmente souvent les symptômes (les proches l’observent). On recommande donc de dormir sur le côté. Certaines astuces (coudre une balle de tennis au dos du pyjama) sont utiles. Les pathologies associées (hypothyroïdie, acromégalie, allergies nasales) doivent être recherchées et traitées. Les obstructions nasales dues à des facteurs allergiques ou vasomoteurs doivent être maîtrisées.

B) Traitements Spécifiques

1) Médicaments (Agents Médicamenteux)

Plusieurs molécules comme l’acétazolamide, la théophylline, la buspirone, le médroxyprogestérone, la nicotine et la protriptyline ont été testées dans le ronflement et l’apnée du sommeil, mais à cause de leurs effets secondaires, elles ne sont pas envisageables à long terme. Certains patients qui ne peuvent pas subir d’intervention chirurgicale ou qui ne tolèrent pas la CPAP, s’ils présentent une apnée légère, peuvent prendre de la théophylline. On a constaté que seule l’acétazolamide baisse l’indice d’hypopnées, mais elle n’améliore pas les symptômes de façon significative et n’est pas toujours bien tolérée. La protriptyline contribuerait à améliorer les symptômes, sans pour autant modifier l’indice d’apnée.

De même, de nouveaux produits à base de composants végétaux diminuant la tension superficielle ont fait leur apparition pour combattre le ronflement en « lubrifiant » la région pharyngée et réduire le bruit. Ils peuvent aider les ronfleurs simples, mais n’ont pas d’impact réel sur l’apnée du sommeil.

2) CPAP (Continuous Positive Air Pressure)

La CPAP est une alternative non chirurgicale dans le SAOS. Chez les patients apnéiques, surtout en phase REM, la pression négative dans les voies aériennes fait s’effondrer les tissus. Avec la CPAP, une machine fournit une pression positive pour compenser cette pression négative et maintenir la perméabilité des voies aériennes. Elle est indiquée pour les patients qui refusent la chirurgie, qui n’en ont pas bénéficié ou qui ne peuvent pas la subir. Elle peut aussi être utilisée à titre transitoire en attente d’une chirurgie. Le niveau de pression nécessaire pour supprimer l’apnée est déterminé lors d’une nuit de polysomnographie, en augmentant progressivement la pression depuis 4 cm H2O. Les patients souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive peuvent nécessiter un apport supplémentaire d’oxygène. L’adhérence du patient demeure le principal obstacle. Une utilisation chaque nuit peut irriter la muqueuse nasale (œdèmes, saignements). Ainsi, on retrouve un taux d’observance de 60 à 80 %. Chez certains, la chirurgie nasale préalable est recommandée pour optimaliser la tolérance de la CPAP.

3) Orthèses Intra-orales et Nasales

On trouve depuis quelques années de nombreux appareils dentaires. On distingue ceux qui avancent la langue (stabilisateur lingual) et ceux qui avancent la mandibule. En avançant la mâchoire inférieure, on élargit la dimension du pharynx, et en tirant la langue en avant, on libère la base de la langue, le voile, etc. Selon certaines études, de 73 à 100 % des ronfleurs simples (sans apnée) obtiennent une amélioration. En revanche, dans l’apnée du sommeil, cette approche ne profite qu’aux cas légers à modérés. Cependant, l’hypersalivation, la sécheresse buccale, voire des problèmes d’articulations temporo-mandibulaires ou un déplacement dentaire à long terme limitent cette solution. De plus, en présence d’un palais trop profond, d’amygdales hypertrophiées ou d’une grosse langue, leur port est difficile. En cas de malocclusion importante, le succès est moindre. Ainsi, d’autres solutions doivent être envisagées pour certains patients.

On propose aussi dans certains cas de ronflement simple des dispositifs d’écartement nasal pour améliorer le flux d’air. Dans une obstruction nasale isolée, cela peut être efficace, mais n’a pas d’intérêt dans l’apnée sévère.

4) Chirurgie

La décision d’une approche chirurgicale chez les patients qui ronflent ou présentant un SAOS dépend de multiples critères. Les symptômes vont d’un simple ronflement à un tableau grave avec hypertension pulmonaire. La zone d’obstruction peut porter sur un seul site ou sur plusieurs. L’état général et les autres comorbidités du patient sont aussi à considérer pour l’indication chirurgicale.

Diverses techniques chirurgicales sont décrites, et les facteurs incitant à l’opération sont :

  • Un RDI > 20
  • Une saturation en O2 < 90 %
  • Une somnolence diurne altérant la vie quotidienne
  • Une arythmie cardiaque marquée
  • Un problème anatomique évident
  • L’échec d’autres méthodes thérapeutiques
  • Absence de contre-indication médicale à la chirurgie