Les Sinus

Les sinus (sinus paranasaux) sont des cavités remplies d’air situées dans les os autour du nez : on en compte cinq paires : les sinus maxillaires (au niveau des joues), les sinus frontaux (au niveau du front), les sinus ethmoïdaux antérieurs et postérieurs (entre les yeux) et les sinus sphénoïdaux (en arrière, vers la base du crâne). La muqueuse qui tapisse l’intérieur du nez se prolonge à l’intérieur des sinus. Les glandes de la muqueuse sinusienne produisent quotidiennement 0,5 à 1 litre de mucus. Les cils microscopiques (appelés « cils vibratiles » ou « silia ») transportent ce mucus vers les orifices de drainage (ostiums) reliant les sinus à la cavité nasale. Le mucus, contenant des substances antimicrobiennes, contribue à la défense immunitaire et à la filtration de l’air, tout en maintenant un niveau d’humidité avant l’entrée de l’air dans les poumons.

Sinusite – Rhinosinüsite

Le terme « sinusite » désigne toute inflammation ou infection des sinus paranasaux. Lorsqu’une obstruction des canaux de drainage (ostiums) ou un dysfonctionnement du transport muco-ciliaire empêche l’évacuation du mucus, une infection ou une inflammation peut se développer, conduisant à la sinusite.

Étant donné que la muqueuse tapissant le nez et celle des sinus sont embryologiquement et anatomiquement continues, et qu’elles réagissent de manière similaire aux traitements médicaux et chirurgicaux, on préfère souvent employer le mot « rhinosinüsite » à la place de « sinusite ».

On classe les rhinosinüsites en quatre groupes, selon leur durée et leur symptomatologie :

  • Rhinosinüsite aiguë : survient brutalement et disparaît en moins de 4 semaines.
  • Rhinosinüsite subaiguë : dure plus de 4 semaines, mais moins de 12 semaines.
  • Rhinosinüsite aiguë récidivante : au moins 4 épisodes de rhinosinüsite aiguë (durée d’environ 7 jours chacun) au cours d’une année.
  • Rhinosinüsite chronique : persiste au-delà de 12 semaines, avec parfois des poussées aiguës intercurrentes.

Causes de la Rhinosinüsite

Elles résultent d’interactions entre le patient (sensibilité, pathologies associées) et l’environnement (microbes, allergènes). Dans tous les types, la cause la plus fréquente est une infection virale des voies respiratoires supérieures (rhume, grippe). L’inflammation de la muqueuse nasale, la production excessive de mucus épais, et l’encombrement des ostiums favorisent la surinfection bactérienne.

L’allergie, en causant un œdème de la muqueuse bloquant les ostiums, est le deuxième grand facteur de rhinosinüsite. Les anomalies anatomiques (déviation de la cloison nasale, polypes, hypertrophie des cornets, etc.) peuvent aussi boucher les canaux de drainage sinusien. Plus rarement, un trouble de la production et du transport du mucus (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire) peut être en cause. Certaines maladies (infection au VIH, traitements immunosuppresseurs, diabète, maladies auto-immunes) fragilisent le système immunitaire et exposent aux rhinosinüsites récurrentes.

Interrogatoire et Examen Clinique

Les symptômes majeurs caractéristiques de rhinosinüsite sont : douleur/pression faciale, tuméfaction ou œdème de la face, obstruction nasale, écoulement nasal/post-nasal purulent, hyposmie (diminution de l’odorat) et fièvre. Ces manifestations constituent les « signes majeurs ». S’y ajoutent des « signes mineurs » (céphalées, haleine fétide, fatigue, odontalgies, toux, otalgie). Les plaintes sont souvent plus marquées la nuit ou au réveil, à cause de l’accumulation muqueuse due à la position allongée.

Dans la rhinosinüsite chronique, les symptômes peuvent être peu marqués et le diagnostic reposera essentiellement sur un écoulement nasal/post-nasal, une sensibilité des sinus, et l’interrogatoire. Chez un patient ayant déjà des antécédents allergiques, un tableau discret fera d’abord évoquer une exacerbation allergique avant une infection. Lors de l’examen physique complet, on recherche au visage tout œdème, rougeur, gonflement (notamment autour des yeux), adénopathies cervicales, ou écoulement purulent dans la cavité nasale ou dans le nasopharynx (partie postérieure des fosses nasales). L’endoscopie nasale (fibroscopie) peut permettre d’observer directement la région du méat moyen (où drainent la majorité des sinus), les polypes, etc.

Examens de Laboratoire

Les analyses biologiques ont un intérêt limité dans le diagnostic de rhinosinüsite. Cependant, pour différencier une rhinite allergique d’une infection, on peut doser l’IgE ou recourir à des tests allergiques (sanguins ou cutanés). L’examen microscopique du mucus nasal (ciliocytologie) peut montrer un nombre élevé de leucocytes (présent dans les infections virales ou bactériennes) ou au contraire d’éosinophiles, de mastocytes et de plasmocytes (poussant vers un diagnostic allergique).

En cas de suspicion de pathologies systémiques (sarcoïdose, syndrome de Kartagener, syndrome de Sjögren, granulomatose de Wegener, périartérite noueuse), une biopsie de la muqueuse peut être indiquée. Les rhinosinüsites à répétition, résistantes, associées à d’autres infections ORL, peuvent faire suspecter un déficit immunitaire (familial, iatrogène, VIH, etc.). On réalise alors, entre autres, une NFS (numération formule sanguine), la vitesse de sédimentation et un dosage des immunoglobulines.

Imagerie

Pour l’évaluation des sinus maxillaires, frontaux et sphénoïdaux, la radiographie standard peut montrer un remplissage opaque, un niveau hydro-aérique ou un épaississement mucueux dépassant 6 mm chez l’enfant ou 8 mm chez l’adulte. On recourt souvent au cliché de Water’s (pour les maxillaires) ou de Caldwell (pour les frontaux). Néanmoins, l’ethmoïde antérieur et le complexe ostioméatal (zone clé de la drainage sinusien) sont mal visibles en simple radiographie. Ainsi, la méthode de référence, surtout pour les sinusites chroniques ou sévères, est la tomodensitométrie (scanner) avec des coupes de 3-4 mm. L’IRM est moins utile pour le diagnostic courant de sinusite (meilleure pour évaluer une extension intracrânienne potentielle ou un doute tumoral) et son coût est plus élevé.

Agents Infectieux de la Sinusite

Dans les formes aiguës, environ 15 % sont d’origine virale (rhinovirus, influenza, parainfluenza…). Les bactéries retrouvées le plus souvent sont Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), Haemophilus influenzae, des germes anaérobies, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et Moraxella catarrhalis. Pour les formes subaiguës ou chroniques, on retrouve souvent les staphylocoques à coagulase négative, S. aureus, les anaérobies ou encore le pneumocoque. Des études signalent que dans 16 % des rhinosinüsites chroniques, il y a plusieurs germes associés. De plus, la résistance (par production de bêta-lactamases) est plus fréquente : 30 % dans les sinusites aiguës non traitées, plus de 50 % en chronique. Environ 2 à 7 % des sinusites chroniques sont d’origine fongique allergique (chez les asthmatiques, terrain atopique, etc.).

Traitement de la Sinusite

A. Traitement Médical

L’humidification nasale et l’évacuation du mucus et des croûtes constituent la base du traitement de support. Des sprays d’eau salée (sérum physiologique) sont recommandés. Si l’on suspecte un portage bactérien persistant, on peut ajouter à cette irrigation nasale des solutions antimicrobiennes (ex.: bacitracine, gentamicine). Voici les médicaments fréquemment utilisés :

  • Fluidifiants du mucus (mucolytiques) : ils améliorent la clairance mucociliaire en rendant le mucus moins visqueux (ex. guaïfénésine, acétylcystéine, ambroxol).
  • Décongestionnants : appliqués localement (spray) ou pris par voie orale. Ils contractent les vaisseaux de la muqueuse, diminuent l’œdème et favorisent la ventilation sinusienne. Les sprays (phényléphrine, xylométazoline, oxymétazoline) ne doivent toutefois pas être utilisés au-delà de 4-5 jours pour éviter une hyper-réaction rebond et une irritation chronique. Les décongestionnants oraux (pseudoéphédrine, phénylpropanolamine) sont plus sûrs sur le long terme, mais contre-indiqués en cas d’hypertension, maladie coronarienne, hyperthyroïdie, diabète, ou interaction avec IMAO.
  • Antihistaminiques : ils épaississent le mucus et peuvent gêner le drainage, d’où leur usage discutable, sauf en cas d’allergie avérée.
  • Corticoïdes topiques (spray nasaux) : utiles dans les sinusites chroniques et l’allergie, pour diminuer l’inflammation et l’œdème muqueux.
  • Corticoïdes oraux à court terme : préconisés durant 7-10 jours chez les patients allergiques ou porteurs de polypes, notamment en préopératoire, afin de réduire le volume des polypes et l’inflammation.
  • Antibiotiques : dans les sinusites aiguës sans particularité, on prescrit souvent un antibiotique empirique (selon le profil de résistance local, la tolérance patient, etc.). Les germes visés sont surtout S. pneumoniae et H. influenzae. Les molécules courantes sont : amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, clarithromycine, céfuroxime, cefprozil, loracarbef, ciprofloxacine, lévofloxacine. La pénicilline simple, la céfalexine, l’érythromycine, la tétracycline ou l’amoxicilline seule (beaucoup de résistances) sont moins utilisées. La durée du traitement est de 10-14 jours (ou moins pour des molécules à longue demi-vie comme l’azithromycine).

Dans la sinusite chronique, on choisit un antibiotique actif sur S. aureus et les germes producteurs de bêta-lactamases. On n’associe pas systématiquement un anti-anaérobie, mais si aucun progrès n’apparaît après 5-7 jours, on ajoute par ex. ornidazole ou clindamycine. Le traitement dure au moins 4 semaines. De préférence, on réalise un prélèvement endoscopique pour culture, surtout dans les formes résistantes, les patients immunodéprimés ou hospitalisés.

La sinusite fongique allergique se traite principalement par chirurgie, complétée d’un antifongique (fluciconazole ou itraconazole) pendant 1-3 mois et souvent des corticoïdes (oraux ou spray). Malgré tout, des récidives peuvent se produire (jusqu’à 2 ans plus tard), et on explore des stratégies d’immunothérapie.

Indications Chirurgicales

La chirurgie est indispensable dans les cas suivants :

  • Polypose naso-sinusienne étendue
  • Rhinosinüsite aiguë avec complications (extension orbitale, méningée, etc.)
  • Abcès sous-périosté ou intra-orbitaire
  • Ostéomyélite frontale (tumeur de Pott)
  • Abcès cérébral, méningite
  • Mucocèle ou pyo-mucocèle distendant le sinus
  • Sinusite fongique allergique avec extension
  • Suspicion de tumeur maligne
  • Fistule ostéo-méningée (fuite de LCR vers le nez)

La rhinosinüsite aiguë compliquée correspond à une infection s’étendant hors des sinus. Son traitement associe antibiotiques par voie veineuse et chirurgie endoscopique pour drainer et nettoyer la zone infectée.

La chirurgie est relativement nécessaire lorsque :

  • Le traitement médical bien conduit (4-6 semaines chez l’adulte, 2-3 mois chez l’enfant) n’apporte pas d’amélioration, confirmée par un scanner,
  • On suspecte une infection récurrente à foyer sinusien,
  • On note des obstacles anatomiques (déviation septale, variantes sinusiennes, cornets hypertrophiés, etc.) rendant la sinusite réfractaire.

Des pathologies telles que l’hypertension sévère, certains troubles vasculaires cérébraux ou des troubles de coagulation sont des contre-indications majeures à la chirurgie.

La Chirurgie Endoscopique des Sinus (CES ou FESS)

La chirurgie endoscopique des sinus (FESS pour Functional Endoscopic Sinus Surgery) est devenue la technique de référence pour soigner la sinusite chronique, certaines tumeurs des sinus, et les fistules de la base du crâne. Aux États-Unis, environ 200 000 FESS sont réalisées chaque année pour des sinusites chroniques (prévalence estimée à 14 % de la population).

La FESS s’emploie dans de nombreuses pathologies inflammatoires ou non des sinus et des fosses nasales. L’anatomie de cette zone est complexe, étroite, et voisine de structures sensibles (cerveau, yeux, nerf optique, canal lacrymal, carotides, etc.). Un savoir-faire spécifique et un matériel de pointe sont donc requis.

En cas de sinusite chronique, la FESS permet :

  • Le nettoyage des tissus inflammatoires/polypes,
  • L’ouverture et la restauration du drainage naturel des sinus,
  • La correction d’éventuelles anomalies (concha bullosa, ostiums accessoires, etc.).

On pratique habituellement la FESS sous anesthésie générale, en particulier s’il faut utiliser des technologies telles que la navigation chirurgicale (GPS chirurgical) ou la microdébrideuse (shaver). La durée opératoire dépend de l’étendue des lésions : d’une quinzaine de minutes (pour un seul sinus) à plus de 2 heures (si tous les sinus sont atteints ou s’il y a des gestes chirurgicaux supplémentaires : correction de la cloison, réduction des cornets, etc.).

Si aucune réduction des cornets inférieurs n’est nécessaire, on évite généralement de poser des mèches nasales. Ainsi, le patient peut respirer par le nez dès la fin de l’intervention. On peut placer, dans la zone opérée (au niveau du cornet moyen), des matériaux absorbants ou hémostatiques qui ne gênent pas beaucoup la respiration.

Les suites opératoires sont rarement douloureuses ; des antalgiques simples suffisent. Selon l’ampleur du geste, une hospitalisation d’une nuit est généralement préconisée, même s’il est parfois possible de sortir le jour même.

Des antibiotiques sont prescrits au moins 10 jours, prolongeables selon le contexte. On utilise des lavages nasaux (sérum physiologique) jusqu’à la disparition des croûtes. Chez les allergiques ou porteurs de polypes, un corticoïde en spray peut être instauré à partir de la 2e semaine. Un premier contrôle (avec soins de la cavité opérée) a lieu vers le 6e-7e jour. Il s’agit d’un acte essentiel pour éliminer les caillots, les sécrétions coagulées, et prévenir les synéchies (adhérences). Ensuite, selon la cicatrisation, 2 à 4 consultations espacées de 7 à 10 jours sont nécessaires jusqu’à guérison complète.

Certaines conditions rendent la FESS plus difficile et augmentent le risque d’échec ou de complications :

  • Saignement abondant durant l’intervention,
  • Infection sévère,
  • Tumeurs hypervascularisées,
  • Hypertension artérielle,
  • Troubles de coagulation (prise d’aspirine, diathèse hémorragique),
  • Anatomie modifiée par un traumatisme antérieur ou une ancienne chirurgie,
  • Fibrose cicatricielle marquée,
  • Polypose massive,
  • Tumeurs sinusiennes (bénignes/malignes),
  • Variations anatomiques (cellules d’Onodi, gros agger nasi, cellule de Haller, etc.),
  • Atteinte des sinus postérieurs (ethmoïdes, sphénoïde, frontal).

Les complications majeures possibles :

  • Hémorragie active,
  • Hématome ou saignement intra-orbitaire,
  • Lésion de la carotide interne,
  • Lésion du globe oculaire (orbite),
  • Endophtalmie (déplacement du globe vers l’arrière),
  • Atteinte de la motricité oculaire,
  • Atteinte du canal lacrymal (épiphora),
  • Fuite de LCR (liquide céphalorachidien),
  • Complications intracrâniennes (abcès, méningite, pneumocéphalie, lésion de l’hypophyse).

La Navigation Assistée par Ordinateur en Chirurgie des Sinus

La navigation chirurgicale (guidage par ordinateur) consiste en un système détectant en temps réel la position d’un instrument dans l’espace sinusal, en la corrélant aux images du scanner préopératoire. Cette « géolocalisation » se fait avec une précision de l’ordre du millimètre. Elle facilite la dissection endoscopique, augmente la sécurité (évite d’endommager les structures critiques : orbite, nerf optique, etc.) et améliore les résultats, surtout dans les cas complexes. Toutefois, l’appareil de navigation reste onéreux et n’est disponible que dans certains centres.

Frais Opératoires en Chirurgie Endoscopique des Sinus (CES)

Le coût d’une FESS dépend de multiples facteurs :

  • L’étendue de la chirurgie : unilatérale ou bilatérale,
  • Les sinus concernés : frontal, maxillaire, sphénoïde, etc.,
  • La technique : FESS standard, ballon de sinuplastie ou combinaison,
  • L’équipement avancé : navigation (GPS chirurgical), microdébrideur (shaver),
  • Les consommables spéciaux : Seprafilm, Seprajel, etc.,
  • Les gestes associés : réduction des cornets, septoplastie, rhinoplastie, etc.,
  • L’utilisation éventuelle d’autres technologies (radiofréquence, attelles nasales),
  • L’établissement (hôpital ou clinique privée), etc.

La chirurgie endoscopique des sinus s’opère dans une zone anatomiquement délicate, sans vision directe, guidée par un endoscope et pratiquée avec de petits instruments chirurgicaux. La compétence du praticien et la disponibilité d’un plateau technique complet (systèmes endoscopiques et, si nécessaire, navigation, microdébrideur, etc.) sont déterminantes pour la durée de l’intervention, son succès et la prévention de complications.

Pour une sinusite limitée (maxillaire, ethmoïde antérieur), on peut envisager une FESS sans hospitalisation prolongée ni recours à un appareillage sophistiqué. En revanche, des maladies plus complexes (polypose diffuse, sinus frontal ou sphénoïdal, ré-opérations, etc.) requièrent souvent la navigation, un microdébrideur, voire un ballon de sinuplastie, augmentant d’autant le coût.

L’usage de la navigation ajoute environ 400 USD au coût de l’intervention, mais rehausse significativement la sécurité et la fiabilité du geste, diminuant le risque d’un second acte. La microdébrideuse (« shaver »), très utile en cas de polypose ou d’atteinte multiple, peut aussi représenter un surcoût de 400 USD. Le ballon de sinuplastie (par exemple pour atteindre un sinus frontal ou sphénoïdal difficile) coûte entre 500 et 1000 USD selon les cathéters utilisés (à usage unique). Enfin, certains biomatériaux (Seprafilm/gel) destinés à empêcher les adhérences post-opératoires coûtent autour de 250 USD.

La plupart des assurances santé privées couvrent la FESS, sous réserve que la pathologie soit survenue après la souscription du contrat. La clé de la réussite est de choisir un chirurgien ORL expérimenté et un centre disposant du matériel adéquat pour n’avoir à subir qu’une seule intervention, avec un risque minimal. Pour un patient non couvert, le mieux est un examen clinique approfondi et un scanner, permettant d’évaluer précisément l’étendue de la maladie et d’établir un devis ajusté.