Anatomie des Maladies des Amygdales et des Végétations Adenoïdes

La partie postérieure du nez (rhinopharynx) et les riches tissus lymphoïdes de la gorge sont désignés sous le nom d’anneau de Waldeyer. Ils jouent un rôle important dans la défense de l’organisme contre les infections transmises par la bouche et le nez, notamment durant les premières années de la vie.

Les structures qui constituent l’anneau de Waldeyer :

  • Les amygdales palatines (tonsilles),
  • Les amygdales linguales (lingual tonsils),
  • Les végétations adénoïdes (adénoïdes, tonsille pharyngée),
  • Le tissu lymphoïde situé à l’ouverture de la trompe d’Eustache dans le rhinopharynx (tonsilles tubaires, tonsille de Gerlach),
  • Les follicules lymphoïdes situés sur la paroi arrière de la gorge.

Chez les enfants, les amygdales et les végétations adénoïdes revêtent une importance particulière, car elles peuvent constituer un foyer d’infections chroniques et provoquer des problèmes secondaires.

Amygdales (Tonsilles) :

Il s’agit de tissus encapsulés du système lymphoïde situés de chaque côté de la gorge. Elles contiennent 15 à 20 cryptes entourées de nodules lymphoïdes. En raison des bactéries logées dans ces cryptes, les amygdales peuvent devenir des sources d’infections chroniques et provoquer des épisodes récurrents d’amygdalite aiguë lorsque les défenses immunitaires de l’organisme sont affaiblies.

Par ailleurs, à la suite d’infections récurrentes, les amygdales peuvent augmenter de volume et causer des symptômes tels que ronflement, obstruction des voies respiratoires pendant le sommeil et apnée (arrêt respiratoire nocturne).

Végétations Adénoïdes (Adenoid)

Situées dans la partie supérieure du rhinopharynx, les végétations adénoïdes (adénoïdes) ne possèdent pas de capsule et ne contiennent pas de cryptes. Elles commencent à croître vers 2 ans et amorcent généralement une régression entre 5 et 7 ans, pour disparaître complètement vers 12-14 ans. Lorsqu’une adénoïdectomie est indiquée, l’objectif est de permettre à l’enfant de maintenir une bonne respiration nasale pendant toute la période cruciale de son développement facial et dentaire, jusqu’à 12-14 ans.

En cas d’hypertrophie des végétations adénoïdes qui obstrue l’orifice postérieur des fosses nasales, on peut observer une obstruction nasale, un ronflement et des apnées du sommeil. De plus, des infections récurrentes des végétations adénoïdes peuvent altérer la fonction de la trompe d’Eustache, qui s’ouvre sur le rhinopharynx de chaque côté et contribue à l’équilibre de la pression dans l’oreille moyenne, entraînant une pression négative et une accumulation de liquide dans l’oreille moyenne (otite séreuse ou otite moyenne avec épanchement), voire des otites moyennes récurrentes (otite moyenne aiguë).

Amygdalite Aiguë (Tonsillite Aiguë)

L’amygdalite aiguë est une infection active des amygdales, dont la gravité varie selon le type de microbe responsable et la résistance du système immunitaire du patient.

Principaux agents pathogènes :

Bactéries : Streptocoque β-hémolytique du groupe A, staphylocoques, pneumocoques, Haemophilus influenzae et bactéries anaérobies.

Virus : Virus influenza, parainfluenza, herpès simplex, Coxsackie, échovirus, rhinovirus, virus respiratoire syncytial (VRS).

Chez les enfants d’âge préscolaire, les agents viraux sont plus fréquents, tandis que chez les adolescents et les jeunes adultes, les agents bactériens dominent.

Symptômes :

Elle débute rapidement par des frissons et de la fièvre, suivis d’un mal de gorge. L’atteinte des muscles entourant la gorge provoque une difficulté à avaler. Maux de tête, fatigue, douleurs articulaires sont également observés. Habituellement, la maladie régresse en 4-6 jours.

Signes Cliniques

Les amygdales sont élargies, parfois couvertes de membranes blanches de degrés divers, et de l’inflammation est visible aux orifices des cryptes. On peut observer des foyers hémorragiques sur les amygdales et une réaction de l’ensemble du tissu lymphoïde de la gorge. Une hypertrophie douloureuse des ganglions lymphatiques se trouve généralement derrière l’angle de la mâchoire.

Examens de Laboratoire

La numération formule sanguine montre une augmentation des leucocytes. L’examen microscopique d’un prélèvement de gorge avec coloration de Gram, suivi d’une mise en culture sur milieu adéquat, et un test de détection rapide de streptocoques peuvent identifier le microbe responsable. Le dosage de l’ASO, de la CRP et la vitesse de sédimentation peuvent aider au diagnostic. Les valeurs normales de l’ASO se situent entre 166-200 u/dl ; au-delà, on suspecte une infection streptococcique antérieure. Cependant, toute infection streptococcique ailleurs dans le corps (peau, etc.) peut également faire grimper le taux d’ASO, ce qui limite sa spécificité.

Traitement

  • Hydratation adéquate, repos
  • Antiseptiques buccaux
  • Analgésiques et antipyrétiques
  • Antibiotiques : Généralement, il faut au moins 7 à 10 jours de traitement oral. Les médicaments couramment employés par ordre de préférence sont :
    • Pénicilline G (pénicilline procaïne = Iecilline)
    • Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin)
    • Clindamycine
    • Érythromycine

Si l’état clinique est sévère, et/ou que la prise de médicaments oraux est difficile, on peut initier un traitement par voie intraveineuse ou intramusculaire. La première option est l’injection intramusculaire de pénicilline procaïne (IM). Chez l’adulte, on peut administrer 800 000 U IM deux fois par jour pendant 3-4 jours, puis, si l’évolution est favorable, poursuivre par voie orale pour compléter 10 jours de traitement, ou bien recourir à une injection unique de pénicilline benzathine (1 200 000 U IM) pour terminer le traitement.

La présence de micro-organismes producteurs de β-lactamases peut réduire l’efficacité du traitement. Après identification de la bactérie en culture et réalisation d’un antibiogramme, on peut adapter l’antibiotique.

Diagnostic Différentiel

Mononucléose Infectieuse : Maladie virale causée par le virus d’Epstein-Barr, fréquente chez les enfants en âge scolaire, communément appelée « maladie du baiser ». Elle se transmet par la salive et les gouttelettes dans l’air. Sa clinique ressemble fortement à l’amygdalite aiguë : forte fièvre, mal de gorge, amygdales rouges et volumineuses recouvertes de membranes blanchâtres ou grisâtres. Une adénopathie cervicale, et, en cas de dissémination virale dans le sang, une hépatosplénomégalie peuvent apparaître. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une augmentation des monocytes dans le sang, l’observation de cellules spécifiques et des tests immunologiques. Il n’y a pas d’augmentation du nombre total de leucocytes, mais une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la CRP, des enzymes hépatiques et un grossissement du foie et de la rate sont d’autres indices. Une étude microscopique de l’hémogramme permet aussi d’exclure d’autres maladies hématologiques.

Diphtérie : Début lent, symptômes généraux peu marqués. On observe un enrouement, une dyspnée, un croup, un gonflement des ganglions cervicaux. Une membrane épaisse, grise, fermement adhérente à la base des amygdales, saignant lorsqu’on la détache, est typique. Les toxines sécrétées affectent le système nerveux et le cœur, provoquant par exemple une tachycardie disproportionnée à la fièvre. Le diagnostic se fait par coloration de Gram et culture pharyngée.

Scarlatine : Amygdalite avec membrane épaisse, aspect de « langue framboisée » (pointillée en rouge). Éruptions cutanées diffuses sur tout le corps. Le diagnostic repose sur la culture pharyngée et des tests immunologiques (test de Dick, phénomène de Schutz-Charlton).

AMYGDALITE CHRONIQUE (TONSILLITE CHRONIQUE)

Une inflammation permanente des amygdales due à des infections répétées. Les amygdales se dilatent, se détériorent et leurs cryptes se bouchent. Elles peuvent généralement augmenter de taille après plusieurs infections récurrentes mais, dans certains cas, elles peuvent aussi rétrécir et s’atrophier. Dans la tonsillite chronique, les bactéries se logent dans les cryptes des amygdales.

Signes

Maux de gorge récidivants, amygdales hypertrophiées et hypervascularisées, accumulation d’un matériel inflammatoire malodorant dans les cryptes, épisodes fébriles, douleurs articulaires, fatigue, tuméfaction des ganglions cervicaux (durant les phases actives).

Traitement

En cas d’infections récurrentes, on peut recourir à des antibiotiques prophylactiques (injections mensuelles de pénicilline retard), mais en général on préfère l’ablation des amygdales (tonsillectomie). Chez les enfants de moins de trois ans, lorsque les amygdales, même si elles ne provoquent pas fréquemment d’infections, sont excessivement grandes et constituent un problème, on peut parfois les réduire partiellement pour faciliter la respiration sans les enlever complètement, dans le but de préserver leurs contributions au système immunitaire. Les techniques opératoires relatives à ce procédé sont abordées dans la section consacrée à la chirurgie des amygdales.

Abcès Péri-amygdalien (Abcès Péritonsillaire)

Ce type d’abcès survient lorsque l’infection traverse la capsule de l’amygdale. Le plus souvent, ce sont des bactéries anaérobies qui en sont la cause. On observe une forte fièvre, des frissons, de la fatigue, des vomissements, une difficulté à avaler, une salivation excessive, une difficulté à ouvrir la bouche et à parler.

Examen : Tuméfaction, œdème autour de l’amygdale, inflammation et présence de membrane sur celle-ci. L’uvule (luette) est édémateuse et déviée vers le côté opposé.

Traitement : Un traitement par antibiotiques par voie intraveineuse est nécessaire, avec des molécules actives contre des bactéries potentiellement résistantes à la pénicilline (productrices de β-lactamases). Des analgésiques, antipyrétiques et bains de bouche sont également recommandés. Un drainage de l’abcès est indispensable : dans la phase de cellulite (sans accumulation de pus) ou lorsque l’abcès est de petite taille, un traitement médical peut suffire, mais en cas de collection purulente marquée, un drainage chirurgical est requis.

L’ablation des amygdales – Tonsillectomie (en présence d’un abcès péri-amygdalien = tonsillectomie à chaud) – ne doit pas être pratiquée en cas de fièvre élevée et de signes sévères d’infection. Chez les enfants chez qui le drainage et le suivi post-drainage sont difficiles, ainsi que chez ceux qui ont des antécédents de multiples épisodes de tonsillite ou d’abcès péri-amygdalien, on peut envisager une tonsillectomie après 12 heures de traitement antibiotique.

Complications de l’Amygdalite

L’infection peut se propager localement ou à distance. L’inflammation et la thrombose vasculaires peuvent entraîner une endocardite (inflammation de la paroi interne du cœur), une néphrite (inflammation des reins) ou un abcès cérébral. Un œdème au niveau du larynx peut obstruer les voies respiratoires. La propagation dans le cou peut occasionner un abcès cervical ; une pneumonie (inflammation des poumons) ou un abcès pulmonaire peuvent survenir, ainsi que des ruptures au niveau des gros vaisseaux du cou.