Infections de l'oreille moyenne (aiguës)

Qu’est-ce que l’Oreille Moyenne ?

L’oreille moyenne est une cavité (voir Figure 1) située juste derrière le tympan. La pression en son sein tend à être négative, car l’air qu’elle contient est progressivement absorbé par la muqueuse qui tapisse cette cavité. La trompe d’Eustache, reliant l’oreille moyenne à la région du nasopharynx (l’arrière du nez), égalise la pression de l’oreille moyenne avec la pression extérieure lors de la déglutition. Lorsque la pression est la même de part et d’autre du tympan, ce dernier acquiert son élasticité maximale, favorisant une transmission optimale des sons. En revanche, si la pression dans l’oreille moyenne diminue, la transmission sonore devient défaillante. Cette situation provient le plus souvent d’un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, qui sert à la fois à contrôler la pression dans l’oreille moyenne et à drainer les sécrétions de sa muqueuse. Chez le jeune enfant, la trompe d’Eustache, courte et presque horizontale, ne prend une configuration anatomique fonctionnellement complète qu’à l’âge de sept ans environ.

L’Audition Normale

Pour qu’une audition normale s’opère, le tympan et les structures de l’oreille moyenne doivent transmettre les sons reçus par le conduit auditif externe jusqu’à l’oreille interne. Les ondes sonores, acheminées par le conduit auditif, font vibrer la membrane tympanique, laquelle met en mouvement les osselets (le marteau, l’enclume et l’étrier). Ces vibrations parviennent ensuite à l’oreille interne, où elles sont converties en impulsions électriques par les cellules nerveuses et transmises au centre auditif du cerveau par les voies nerveuses.

Qu’est-ce qu’une Infection de l’Oreille Moyenne ?

Les infections de l’oreille moyenne (otites moyennes) sont des inflammations de la cavité située derrière le tympan. Elles sont généralement causées par des virus ou des bactéries, fréquemment à la suite d’un rhume récent ou d’un problème allergique perturbant la fonction de la trompe d’Eustache, chargée d’assurer la ventilation de l’oreille moyenne. L’infection peut toucher une ou deux oreilles. Les jeunes enfants sont plus souvent exposés à ce type d’infections, car le développement anatomique de leur oreille moyenne n’est pas achevé, et la trompe d’Eustache, plus courte et plus horizontale, favorise la pénétration des germes. Sont particulièrement concernés :

• Les enfants de moins de cinq ans,
• Les garçons,
• Les bébés nourris au biberon,
• Les enfants qui fréquentent une crèche,
• Les enfants exposés à un environnement surpeuplé, peu ventilé et au tabagisme passif.
• Quoique plus rares, les otites moyennes peuvent également survenir à l’adolescence et chez l’adulte. Les otites séreuses (ou otites moyennes séromuqueuses) et les otites moyennes aiguës sont les plus fréquentes chez les enfants.

Otite Moyenne Séreuse (Otite Séromuqueuse, Otite Moyenne avec Épanchement)

Le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache – habituellement ouverte brièvement à chaque déglutition pour équilibrer la pression dans l’oreille moyenne – est la cause essentielle de cette affection. Les infections virales ou les réactions allergiques constituent les facteurs majeurs. L’oreille moyenne n’étant plus correctement aérée, les sécrétions s’accumulent alors que l’air est absorbé par les tissus, créant une pression négative. Ce phénomène aspire du liquide dans la cavité, occasionnant ainsi l’otite séreuse. Si cette pression négative persiste, les sécrétions muqueuses s’épaississent, évoluant vers une forme plus chronique, dite otite sécrétoire (otite moyenne séromuqueuse). Le tympan, entravé par ce liquide, ne peut plus vibrer normalement, ce qui engendre une perte auditive chez l’enfant, pouvant s’accompagner de modifications comportementales. Si le trouble se chronicise, le développement intellectuel et l’acquisition du langage de l’enfant peuvent s’en trouver retardés. Les signes principaux d’une hypoacousie (baisse de l’audition) chez l’enfant sont :

• Il met le volume de la télévision très fort ou s’assoit très près de l’écran,
• Il ne réagit pas ou ne répond pas de façon adéquate à ce qu’on lui dit, car il n’entend pas bien,
• Il perd de l’intérêt pour les consignes de l’enseignant et baisse de performance scolaire. Tout enfant dit « paresseux » à l’école doit se faire examiner pour un épanchement dans l’oreille moyenne et une perte auditive,
• Des troubles du langage, en particulier un défaut de perception des consonnes comme « s » ou « z », peuvent apparaître.

Causes de l’Otite Séreuse

L’otite séreuse est un mal relativement silencieux, sans signes très marqués de fièvre, de vomissements ou de douleurs. Son diagnostic s’établit souvent dans le cadre d’un examen relatif à des problèmes de végétations adénoïdes ou après la découverte d’une perte auditive. Le tympan peut sembler mat, épaissi, avec une augmentation de la vascularisation, éventuellement des phénomènes de rétraction ou de coloration sombre si la maladie dure. Le plus souvent, les deux oreilles sont atteintes à la fois. Une otite séreuse unilatérale peut passer inaperçue. Chez certains, la gêne de l’organe de l’équilibre provoque un déséquilibre, pouvant nuire aux activités sportives et à la marche. Les examens complémentaires (mesure de la pression dans l’oreille moyenne, étude des réflexes auditifs, tests d’audition lorsque l’enfant coopère) confirment le diagnostic. Il s’agit d’une surdité de transmission, mais une surdité neurosensorielle peut parfois être observée, secondaire aux toxines libérées par des microbes dans l’oreille moyenne.

Traitement

Dans un premier temps, on prescrit un traitement antibiotique. En parallèle, des médicaments réduisant l’œdème de la muqueuse et fluidifiant le mucus peuvent être administrés. Chez les patients allergiques, on y associe un traitement anti-allergique. Mastiquer un chewing-gum ou gonfler un ballon peut contribuer à la fonction de la trompe d’Eustache. À cet égard, le système Otovent, par lequel l’enfant insuffle de l’air dans un ballon via les fosses nasales, se révèle très efficace.

Chez les enfants souffrant d’otites séreuses accompagnées d’otites aiguës récurrentes et fréquentant une crèche, il peut être judicieux de les en retirer temporairement (un mois environ). Chez les nourrissons recevant le biberon, on recommande de les nourrir en position semi-assise.

La fréquence de cette maladie étant plus élevée en automne et en hiver, lors de la recrudescence d’infections virales, il est possible d’ajuster le plan de traitement à ces facteurs saisonniers. Le taux de réussite de la thérapie médicale est souvent meilleur à l’approche de la période estivale.

Si, après 6 à 8 semaines de traitement, la situation ne s’améliore pas ou si la perte auditive est supérieure à 20-25 dB, on se tourne vers un traitement chirurgical. Si le tympan est aminci, rétracté, si une poche de rétraction s’est formée, si une atteinte neurosensorielle se manifeste ou si des troubles de l’équilibre surgissent, on privilégie la voie chirurgicale.

Sur le plan chirurgical, on insère un petit aérateur transtympanique (tube de ventilation) dans le tympan, ce qui rétablit rapidement l’audition. Simultanément, on peut retirer les végétations adénoïdes ou, si besoin, les amygdales. Cette pose de tube, appelée aussi « grommet », se réalise sous anesthésie générale chez l’enfant. Le tube reste en place 6 à 12 mois en moyenne avant de tomber spontanément ou d’être retiré par le médecin. La plupart des enfants guérissent ainsi totalement. Dans de rares cas, des réinsertions de tube ou la pose d’un tube T (permanent) sont nécessaires. Chez les enfants présentant des rechutes d’otite séreuse, on évaluera l’état immunologique et le terrain allergique.

En général, les enfants porteurs de tubes peuvent se baigner en mer tant qu’ils ne plongent pas à plus d’un mètre de profondeur dans une eau propre. Toutefois, en piscine, sous la douche ou dans le bain, on conseille d’obstruer le conduit auditif externe (à l’aide de coton imprégné de vaseline ou d’un bouchon d’oreille adapté) afin d’éviter que l’eau ne pénètre à travers le tube jusque dans l’oreille moyenne.

Otite Moyenne Aiguë

L’otite moyenne aiguë est généralement causée par un virus ou une bactérie. Chez l’enfant, la trompe d’Eustache plus courte facilite la migration des germes depuis la gorge jusqu’à l’oreille moyenne. Une fois les agents infectieux parvenus à l’oreille moyenne, ils se multiplient, provoquant un œdème de la muqueuse tapissant l’oreille moyenne et la trompe d’Eustache, laquelle se bouche. L’aération de l’oreille moyenne se trouve entravée, l’air est résorbé et la pression diminue, ce qui déforme le tympan en l’aspirant vers l’intérieur. La rigidité ainsi acquise empêche une transmission normale du son. Par ailleurs, si la pression négative attire du liquide ou si les germes venus du nasopharynx parviennent dans l’oreille moyenne, un exsudat inflammatoire s’y accumule, déformant le tympan vers l’extérieur.

Au stade précoce, l’examen révèle un tympan rouge, œdémateux, voire bombé (Figure 2). La cavité de l’oreille moyenne est remplie de liquide inflammatoire. Quand l’inflammation amincit ou perfore le tympan, le liquide s’écoule, soulageant partiellement la douleur et la fièvre. Sans un traitement adéquat, la maladie peut évoluer vers des complications.

Figure 2. À gauche : aspect normal du tympan. À droite : tympan rouge et enflammé lors d’une otite moyenne aiguë.

• Dysfonction de la trompe d’Eustache
• Prolifération bactérienne dans l’oreille moyenne
• Affections nasales et sinusales

Causes de l’Otite Moyenne Aiguë

• Autres infections des voies respiratoires supérieures
• Allergies
• Déficits immunitaires
• Propagation rare d’une infection par voie sanguine

Diagnostic

L’otite moyenne aiguë est une infection qui débute rapidement et progresse. Les symptômes incluent une otalgie (mal d’oreille), de la fièvre, des vomissements, une perte d’appétit, la sensation d’oreille bouchée, un écoulement ou une baisse de l’audition, et chez le nourrisson, on observe souvent qu’il tire sur son oreille. Il est impératif de consulter un ORL dès qu’on suspecte un problème auriculaire. Selon l’examen et les tests (tympanométrie, otoscopie, audiométrie si besoin, etc.), le médecin détermine la conduite à tenir.

Signes Cliniques

Chez les enfants aux amygdales hypertrophiées, on note souvent une adénoïde (végétation) volumineuse située près de l’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache, nuisant à sa fonction. Parfois, les microbes transportés par l’air y sont piégés, puis acheminés jusqu’à l’oreille moyenne. Les végétations adénoïdes jouent donc un rôle majeur dans les otites. Toute suspicion d’otite impose l’examen du tympan, du nez, de la gorge et des végétations adénoïdes, surtout chez les enfants ayant des infections à répétition ou présentant une obstruction nasale chronique, une respiration bouche ouverte ou un ronflement.

Traitement

La plupart des enfants ont au moins une otite moyenne dans les deux premières années de vie. La fréquence des infections et leur persistance guident la décision thérapeutique. Dans l’otite moyenne aiguë, on prescrit généralement un antibiotique pour dix jours au minimum. Grâce aux antibiotiques modernes, les complications graves — paralysie faciale, surdité, infections intracrâniennes (méningite, abcès cérébral) — sont devenues rares.

Le traitement associe un antibiotique adapté, un antipyrétique, un analgésique, et parfois un décongestionnant nasal. L’évolution doit être surveillée. Chez de nombreux enfants, un traitement médicamenteux ciblé et l’élimination des facteurs de risque suffisent. Après 24-48 heures de traitement antibiotique, les symptômes devraient s’améliorer nettement, bien que l’évacuation du liquide de l’oreille moyenne puisse prendre 8-12 jours (parfois jusqu’à six semaines). La persistance d’un épanchement peut nécessiter une prise en charge plus longue, voire chirurgicale. L’inflammation chronique de l’oreille moyenne ou l’épanchement persistant chez l’enfant peut s’aggraver sous l’effet de :

• La vie en collectivité (crèche, école, etc.),
• Un terrain allergique,
• L’exposition à la fumée de cigarette,
• La présence d’adénoïdes hypertrophiées,
• Les infections répétées des voies aériennes supérieures.

Approche Chirurgicale

Parfois, le traitement médicamenteux ne suffit pas à contrôler la maladie de l’oreille moyenne. Si l’épanchement dans l’oreille moyenne persiste malgré un traitement continu, et si une perte auditive ou une rétraction tympanique apparaît, on peut recourir à une chirurgie. Dans l’otite moyenne aiguë récidivante et l’otite séreuse résistante, la méthode chirurgicale la plus employée consiste à insérer un aérateur transtympanique (tube de ventilation) dans le tympan. Les tubes demeurent en place de 6 à 12 mois en moyenne. Leur durée de maintien dépend de la croissance de l’enfant : pendant un « pic de croissance », ils peuvent tomber d’eux-mêmes. Sinon, il est généralement conseillé de les retirer au bout d’au moins 6 mois s’ils ne sont pas déjà tombés, idéalement avant la période estivale. Le petit orifice résiduel se referme en quelques semaines. En cas de rechute après la chute du tube, une nouvelle pose peut être indiquée.

Lors de la mise en place d’un tube, on évalue l’hypertrophie éventuelle des végétations adénoïdes. Si l’enfant a des antécédents d’amygdalites fréquentes ou présente des amygdales volumineuses à l’examen, une amygdalectomie pourra être réalisée simultanément.