La actividad cerebral consta de dos fases separadas: el sue\u00f1o y el estado de vigilia.<\/p>\n
En la clasificaci\u00f3n de los trastornos del sue\u00f1o se han definido cuatro grupos principales de enfermedades:<\/p>\n
Dismomnias:<\/strong><\/p>\n El paciente presenta dificultades para iniciar y mantener el sue\u00f1o. Los trastornos del sue\u00f1o primarios que conducen a quejas de insomnio (falta de sue\u00f1o) o hipersomnia (dormir en exceso) entran en este grupo de enfermedades. Dentro de las dismomonias, que constituyen la mayor parte de los trastornos del sue\u00f1o, se incluyen el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, el s\u00edndrome de apnea central del sue\u00f1o y la hipoventilaci\u00f3n alveolar central.<\/p>\n Parasomnias:<\/strong><\/p>\n Las parasomnias son trastornos de despertar que ocurren debido a la activaci\u00f3n del sistema nervioso central durante el sue\u00f1o. Trastornos como el bruxismo (rechinar de dientes durante el sue\u00f1o), despertares provocados por pesadillas, enuresis durante el sue\u00f1o, ronquidos simples sin trastornos respiratorios asociados como la apnea, y muertes s\u00fabitas durante el sue\u00f1o (S\u00edndrome de Muerte S\u00fabita) pertenecen a este grupo de afecciones.<\/p>\n Trastornos del sue\u00f1o relacionados con enfermedades psicol\u00f3gicas, neurol\u00f3gicas u otras enfermedades m\u00e9dicas:<\/strong><\/p>\n Los trastornos del sue\u00f1o en estos pacientes est\u00e1n relacionados con una afecci\u00f3n subyacente. El trastorno del sue\u00f1o solo constituye uno de los s\u00edntomas. Se incluyen afecciones como enfermedades pulmonares cr\u00f3nicas, \u00falceras g\u00e1stricas, enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), enfermedad de Parkinson, demencia, dependencia del alcohol, trastornos de ansiedad, entre otras.<\/p>\n Trastornos del sue\u00f1o posibles:<\/strong><\/p>\n Incluyen problemas de sue\u00f1o que no son tan patol\u00f3gicos, como dormir demasiado o muy poco, para los cuales no se dispone de la informaci\u00f3n necesaria para calificarlos como una enfermedad.<\/p>\n Con el aumento de la salud general y el nivel socioecon\u00f3mico de la sociedad, ha habido un incremento en el n\u00famero de pacientes que acuden al m\u00e9dico con quejas de ronquidos y pausas respiratorias durante el sue\u00f1o (apnea). Con los avances en la fisiolog\u00eda del sue\u00f1o y el reconocimiento de sus trastornos, el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o debido a la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas a\u00e9reas ha pasado a ser una enfermedad frecuentemente diagnosticada.<\/p>\n DEFINICIONES:<\/strong><\/p>\n Ronquidos:<\/strong><\/p>\n Ronquidos son ruidos fuertes durante el sue\u00f1o causados por obstrucciones parciales de las v\u00edas respiratorias superiores.<\/p>\n Apnea:<\/strong><\/p>\n Interrupci\u00f3n de la respiraci\u00f3n por m\u00e1s de 10 segundos a trav\u00e9s de la nariz y la boca.<\/p>\n \u00cdndice de apnea:<\/strong><\/p>\n N\u00famero de apneas observadas durante una hora de sue\u00f1o.<\/p>\n Hipopnea:<\/strong><\/p>\n Reducci\u00f3n del flujo de aire entre un 30% y un 50% que dura m\u00e1s de 10 segundos. Tambi\u00e9n puede expresarse como una disminuci\u00f3n de los movimientos respiratorios o una reducci\u00f3n de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno en la sangre (saturaci\u00f3n de O2).<\/p>\n RDI:<\/strong><\/p>\n \u00cdndice de perturbaciones respiratorias (Respiratory Disturbance Index) es la suma del n\u00famero de apneas e hipopneas por hora.<\/p>\n Los trastornos del sue\u00f1o que interesan a la especialidad de Otorrinolaringolog\u00eda incluyen ronquidos simples, s\u00edndrome de resistencia de las v\u00edas respiratorias superiores y s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o.<\/p>\n Ronquidos Simples:<\/strong><\/p>\n Apnea seg\u00fan el \u00edndice de apnea:<\/strong><\/p>\n Apnea \u00edndice:<\/p>\n En estos pacientes, adem\u00e1s de la apnea, la hipopnea tambi\u00e9n es importante, por lo que es m\u00e1s significativo utilizar el \u00edndice RDI, que es la suma de apneas e hipopneas. Saturaci\u00f3n de O2:<\/p>\n FRECUENCIA DE APARICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n Con el aumento de los estudios sobre el sue\u00f1o, se ha descubierto que los ronquidos y la apnea del sue\u00f1o son m\u00e1s comunes de lo esperado. Los ronquidos simples a menudo pueden ser casos leves de apnea del sue\u00f1o. Un estudio realizado en Italia encontr\u00f3 que el 24% de los hombres y el 14% de las mujeres roncan. En hombres menores de 30 a\u00f1os, la tasa de ronquidos simples es del 10%, mientras que en hombres mayores de 60 a\u00f1os, la tasa aumenta hasta el 60%.<\/p>\n Al investigar la relaci\u00f3n entre los ronquidos y el peso, se ha demostrado que las personas que tienen un 15% m\u00e1s de su peso ideal tienen una mayor frecuencia de ronquidos y apnea. En Estados Unidos, entre el 24% de los hombres y el 9% de las mujeres de entre 30 y 60 a\u00f1os tienen un \u00edndice de apnea de 5 o superior (lo que significa que son pacientes con apnea del sue\u00f1o). Se observa una alta prevalencia de apnea del sue\u00f1o leve, mientras que la apnea del sue\u00f1o moderada y severa es menos frecuente. La apnea obstructiva del sue\u00f1o moderada se observa en el 2% de los hombres adultos, mientras que la apnea severa se observa en el 0.3% de los hombres en el grupo de edad de 35 a 60 a\u00f1os.<\/p>\n HALLAZGOS<\/strong><\/p>\n Hay somnolencia diurna que var\u00eda seg\u00fan la gravedad de la enfermedad. Los pacientes tienen problemas para dormir durante el d\u00eda, sin importar cu\u00e1nto duerman por la noche. Como su sue\u00f1o nocturno no es reparador, se despiertan sinti\u00e9ndose no descansados. En pacientes con un \u00edndice de apnea y\/o RDI muy alto, se observa somnolencia incluso durante el habla y al conducir. Un dolor de cabeza evidente por la ma\u00f1ana, que disminuye posteriormente, se observa en el 20% de los casos. Los principales hallazgos acompa\u00f1antes durante el d\u00eda son amnesia, falta de atenci\u00f3n y dificultades de concentraci\u00f3n.<\/p>\n Los pacientes con apnea del sue\u00f1o tienen entre 2 y 7 veces m\u00e1s probabilidades de sufrir accidentes de tr\u00e1fico en comparaci\u00f3n con personas normales.<\/p>\n La queja m\u00e1s importante que lleva a los pacientes a consultar al m\u00e9dico es el ronquido. Es importante que el compa\u00f1ero de cama del paciente tambi\u00e9n participe en la consulta para obtener una historia cl\u00ednica precisa.<\/p>\n La mala calidad del sue\u00f1o puede llevar a trastornos de ansiedad, disminuci\u00f3n de las capacidades cognitivas, agresividad y depresi\u00f3n en los pacientes. Tambi\u00e9n se observan frecuentemente disfunciones sexuales en pacientes con s\u00edndrome de ronquidos y apnea del sue\u00f1o. Las disfunciones sexuales est\u00e1n relacionadas con la fatiga, la falta de deseo, los trastornos psicol\u00f3gicos y los cambios hormonales causados por el insomnio.<\/p>\n La micci\u00f3n nocturna frecuente es una queja com\u00fan en pacientes con apnea del sue\u00f1o. En ni\u00f1os, esto se observa como trastornos de contracci\u00f3n de la vejiga debido al aumento de di\u00f3xido de carbono en sangre, lo que causa incontinencia urinaria frecuente, mientras que en adultos provoca micci\u00f3n frecuente.<\/p>\n Los pacientes que sufren de apnea del sue\u00f1o a menudo contin\u00faan ganando peso debido a alteraciones en el metabolismo de las grasas. A medida que el problema de peso aumenta, las alteraciones metab\u00f3licas se vuelven m\u00e1s pronunciadas, dificultando la p\u00e9rdida de peso del paciente. La sudoraci\u00f3n nocturna evidente en el pecho y la nuca es otro hallazgo observado en este tipo de pacientes.<\/p>\n En pacientes con trastornos respiratorios durante el sue\u00f1o, el aumento de la presi\u00f3n negativa intra-tor\u00e1cica puede provocar problemas de reflujo gastroesof\u00e1gico (GERD). Se ha observado que el tratamiento del reflujo mejora los s\u00edntomas de apnea en hasta un 30% en t\u00e9rminos polisomnogr\u00e1ficos.<\/p>\n En pacientes con s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o, tambi\u00e9n son frecuentes problemas como hipertensi\u00f3n, hipertensi\u00f3n pulmonar, arritmias card\u00edacas, enfermedades cardiovasculares e ictus. El riesgo de muerte es mucho m\u00e1s alto en pacientes con un \u00edndice de apnea superior a 20 en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n normal; por lo tanto, es necesario tratar a los pacientes lo antes posible.<\/p>\n DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n El s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o es una afecci\u00f3n compleja que puede afectar a muchos sistemas del cuerpo. Los m\u00e9todos principales de diagn\u00f3stico que se utilizan para estos pacientes son:<\/p>\n 1. Examen f\u00edsico general:<\/strong><\/p>\n El s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o es una enfermedad compleja que puede ser causada por muchas razones diferentes. Por lo tanto, solo el examen de las v\u00edas respiratorias superiores no ser\u00e1 suficiente para el diagn\u00f3stico y la planificaci\u00f3n del tratamiento. Se debe preguntar sobre el consumo de alcohol del paciente, si ha ganado peso de manera notable en los \u00faltimos meses y su estado metab\u00f3lico (diabetes, enfermedades tiroideas); si es necesario, se deben realizar pruebas bioqu\u00edmicas. Tambi\u00e9n se debe preguntar si el paciente est\u00e1 deprimido o si est\u00e1 tomando medicamentos sedantes, ya que el estado de \u00e1nimo puede aumentar los s\u00edntomas. Es importante evaluar el estado general del paciente (obesidad, posici\u00f3n de la mand\u00edbula inferior, anomal\u00edas en el desarrollo de la mand\u00edbula superior) y determinar el \u00e1rea de obstrucci\u00f3n respiratoria para seleccionar y determinar el \u00e9xito del enfoque de tratamiento.<\/p>\n Numerosos estudios han mostrado una relaci\u00f3n entre la presi\u00f3n arterial y el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o. Debido al aumento de las hormonas que elevan la presi\u00f3n arterial, la presi\u00f3n arterial se mantiene alta tanto de d\u00eda como de noche.<\/p>\n Altura-peso y grosor del cuello:<\/strong><\/p>\n Es importante medir la altura, el peso y el per\u00edmetro del cuello en pacientes sospechosos de apnea del sue\u00f1o.<\/p>\n En hombres adultos, un per\u00edmetro de cuello superior a 43.18 cm se considera un factor de riesgo. El 30% de los hombres en este grupo han sido diagnosticados con s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o. En mujeres, el valor cr\u00edtico es de 38.10 cm.<\/p>\n El \u00edndice de masa corporal (IMC) es el m\u00e9todo de medici\u00f3n m\u00e1s pr\u00e1ctico entre la altura y el peso, un par\u00e1metro importante en los ronquidos y el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o. En adultos mayores de 20 a\u00f1os, el IMC promedio es de aproximadamente 25.5 kg\/m\u00b2. En hombres, un IMC superior a 27.8 y en mujeres superior a 27.3 se considera obesidad.<\/p>\n 2. Examen de Otorrinolaringolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n Las v\u00edas respiratorias superiores consisten en un esqueleto \u00f3seo-cartilaginoso r\u00edgido y los tejidos blandos que se conectan a \u00e9l, comenzando desde la nariz y los labios hasta finalizar en la laringe. En pacientes sospechosos de apnea del sue\u00f1o, es necesario realizar un examen detallado de las v\u00edas respiratorias superiores. Dado que el examen no se realiza durante el sue\u00f1o, el objetivo es identificar las \u00e1reas de obstrucci\u00f3n y colapso.<\/p>\n Estructura del esqueleto facial:<\/strong><\/p>\n En el primer examen del paciente, se eval\u00faa de manera aproximada la relaci\u00f3n entre la mand\u00edbula superior e inferior y el cierre de los dientes. En pacientes donde se sospecha un problema en la estructura esquel\u00e9tica facial, se debe realizar un estudio cefalom\u00e9trico.<\/p>\n Se debe evaluar la insuficiencia en el desarrollo de la mand\u00edbula superior y la posici\u00f3n retra\u00edda de la mand\u00edbula inferior (retrognatismo). En pacientes con retrognatismo, la lengua y los tejidos blandos se desplazan hacia atr\u00e1s, lo que causa obstrucci\u00f3n en la garganta y la base de la lengua.<\/p>\n Examen nasal:<\/strong><\/p>\n Las patolog\u00edas internas de la nariz no solo causan obstrucci\u00f3n nasal, sino que tambi\u00e9n aumentan la resistencia nasal, lo que incrementa la presi\u00f3n negativa en la garganta y provoca colapso y obstrucci\u00f3n en esta \u00e1rea. Adem\u00e1s, en pacientes que usar\u00e1n dispositivos que proporcionan presi\u00f3n positiva continua en las v\u00edas a\u00e9reas durante el sue\u00f1o (CPAP= Continuous Positive Air Pressure), es necesario evaluar la anatom\u00eda nasal y corregir problemas graves. De lo contrario, no se lograr\u00e1 el resultado deseado con el dispositivo. En el examen nasal, se deben evaluar el tabique nasal, las v\u00e1lvulas nasales, las estructuras nasales (cornetes) y el puente nasal; si es necesario, se deben utilizar endoscopios r\u00edgidos o flexibles para el examen.<\/p>\n Examen de boca y garganta:<\/strong><\/p>\n En pacientes con apnea del sue\u00f1o, es crucial evaluar cuidadosamente la regi\u00f3n de la garganta donde se encuentra el problema. En la cirug\u00eda de apnea del sue\u00f1o, donde se aplican muchas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, es esencial examinar la estructura esquel\u00e9tica y los tejidos blandos de estas \u00e1reas y determinar cu\u00e1nto contribuyen al problema durante el sue\u00f1o.<\/p>\n El examen de la cavidad bucal comienza determinando la posici\u00f3n natural de la lengua y el paladar blando. Se debe evaluar el tama\u00f1o y la posici\u00f3n de la lengua. La posici\u00f3n de la lengua debe evaluarse en relaci\u00f3n con el plano de cierre dental (plano oclusal). Una lengua de tama\u00f1o y posici\u00f3n normales se encuentra por debajo del plano oclusal. Si la lengua est\u00e1 por encima del plano oclusal, se puede hablar de una lengua grande. Se utiliza la Clasificaci\u00f3n de Mallampati para evaluar la posici\u00f3n de la lengua.<\/p>\n Se deben examinar el paladar blando, las am\u00edgdalas, la lengua peque\u00f1a y la regi\u00f3n que rodea la pared posterior de la garganta. El paladar blando puede tener diferentes apariencias, clasific\u00e1ndose aproximadamente como bajo, grueso, en dos partes o cercano a la pared posterior.<\/p>\n Si la \u00favula (lengua peque\u00f1a) mide m\u00e1s de 1 cm, se considera larga.<\/p>\n El tama\u00f1o de las am\u00edgdalas tambi\u00e9n es importante. Las am\u00edgdalas que estrechan las v\u00edas respiratorias debido a su tama\u00f1o contribuyen a los ronquidos y la apnea del sue\u00f1o. Especialmente, es necesario evaluar el grado de abultamiento que las partes superiores de las am\u00edgdalas causan hacia la garganta.<\/p>\n Examen de la base de la lengua (Hipofaringe):<\/strong> La evaluaci\u00f3n de esta \u00e1rea se realiza mejor con una endoscopia flexible.<\/p>\n 3. Endoscopia Flexible Nasofar\u00edngea-Laringosc\u00f3pica:<\/strong><\/p>\n Es una de las etapas m\u00e1s importantes del examen. En este examen, con la boca ligeramente abierta en una posici\u00f3n natural, se introduce un endoscopio por la nariz para evaluar las regiones de la base del paladar y la base de la lengua.<\/p>\n Una de las partes m\u00e1s importantes de la endoscopia flexible nasofar\u00edngea-laringosc\u00f3pica es la maniobra de M\u00fcller. Despu\u00e9s de examinar la nariz, la nasofaringe, la base del paladar y la base de la lengua con endoscopia, se realiza la maniobra de M\u00fcller. Esta maniobra permite determinar las \u00e1reas que colapsan debido a la presi\u00f3n negativa y la gravedad del colapso. El endoscopio se avanza por la v\u00eda nasal hacia la nasofaringe; al llegar a la regi\u00f3n de la base del paladar, se realiza la maniobra. Durante la maniobra, mientras el m\u00e9dico mantiene cerradas las fosas nasales, se le pide al paciente que cierre la boca y luego realice movimientos de degluci\u00f3n o succi\u00f3n. Se repite la maniobra de M\u00fcller para evaluar el colapso en la regi\u00f3n de la base de la lengua y el paladar blando. Al adelantar el ment\u00f3n durante la maniobra, se pueden detectar cambios en la regi\u00f3n de la base de la lengua. La parte que colapsa puede variar seg\u00fan la posici\u00f3n del paciente y durante el sue\u00f1o.<\/p>\n 4. M\u00e9todos de imagenolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n Las radiograf\u00edas convencionales y la tomograf\u00eda computarizada (CT) o la resonancia magn\u00e9tica (MRI) utilizadas para el an\u00e1lisis cefalom\u00e9trico son los principales m\u00e9todos de imagenolog\u00eda. Actualmente, la CT y la MRI son indispensables en el diagn\u00f3stico de muchas enfermedades, pero tienen poca aplicaci\u00f3n fuera de la investigaci\u00f3n cient\u00edfica en el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o. An\u00e1lisis cefalom\u00e9trico: La cefalometr\u00eda es una radiograf\u00eda lateral est\u00e1ndar utilizada com\u00fanmente para evaluar la estructura esquel\u00e9tica de las v\u00edas respiratorias superiores y los tejidos blandos. Debe realizarse con la cabeza fija y al final de la exhalaci\u00f3n. Debido a que las v\u00edas respiratorias superiores var\u00edan durante la respiraci\u00f3n debido al movimiento de los tejidos blandos durante la inhalaci\u00f3n y exhalaci\u00f3n, el resultado m\u00e1s adecuado se obtiene al final de la exhalaci\u00f3n.<\/p>\n 5. Prueba de An\u00e1lisis del Sue\u00f1o (Polisomnograf\u00eda):<\/strong><\/p>\n Mientras que los m\u00e9todos de examen mencionados anteriormente son \u00fatiles para identificar la ubicaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n, el an\u00e1lisis del sue\u00f1o proporciona el diagn\u00f3stico real. No es posible diagnosticar el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o sin realizar un examen polisomnogr\u00e1fico. Hay cuatro tipos importantes de polisomnograf\u00eda:<\/p>\n Level 1, considerado el est\u00e1ndar de oro para el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o, incluye un an\u00e1lisis completo del sue\u00f1o que monitorea EEG, electrooculograma, EMG, movimientos tor\u00e1cicos y abdominales, flujo de aire nasal y\/o oral, ox\u00edmetro, ECG y monitoreo de la posici\u00f3n durante una noche de sue\u00f1o en un entorno hospitalario. Se eval\u00faan el inicio y las fases del sue\u00f1o, los movimientos de las extremidades, las arritmias card\u00edacas, los episodios de apnea obstructiva y central, y la cantidad de desaturaci\u00f3n. La desventaja del Level 1 es la necesidad de pasar una noche en el hospital, la disponibilidad de personal capacitado y el entorno f\u00edsico. Sin embargo, con los nuevos desarrollos en software, el an\u00e1lisis de los datos obtenidos se ha facilitado considerablemente.<\/p>\n Level 2 es un test fuera del hospital que incluye la revisi\u00f3n de todos los par\u00e1metros. Las ventajas de este test son que se realiza en un entorno m\u00e1s natural y tiene un costo m\u00e1s bajo. En el Level 2, la principal desventaja es la posibilidad de obtener datos insuficientes o perder datos, lo que a menudo requiere repetir el test.<\/p>\n Level 3 implica que el paciente realiza el test en casa, pero solo se revisan un n\u00famero limitado de par\u00e1metros (como apneas obstructivas y centrales, saturaci\u00f3n de O2, bradicardia-taquicardia y cambios de posici\u00f3n). Debido a que no se obtiene informaci\u00f3n sobre las fases del sue\u00f1o y las arritmias, su valor es limitado.<\/p>\n Level 4 solo revisa 1-2 par\u00e1metros (como pulso y saturaci\u00f3n de O2). Aunque es una t\u00e9cnica muy econ\u00f3mica, puede pasar desapercibido el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o leve a moderado.<\/p>\n Un an\u00e1lisis del sue\u00f1o que incluye las fases REM (movimiento ocular r\u00e1pido) y non-REM, y que dura entre 3 y 4 horas, es suficiente para diagnosticar el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o. Durante el sue\u00f1o REM, las v\u00edas respiratorias faringeas permanecen inactivas (at\u00f3nicas), mientras que en el sue\u00f1o non-REM, aunque la tensi\u00f3n muscular disminuye, todav\u00eda est\u00e1 presente (hipot\u00f3nica). Por lo tanto, el colapso de las v\u00edas respiratorias superiores es m\u00e1s pronunciado durante el sue\u00f1o REM. Los tests que no incluyen el sue\u00f1o REM deben repetirse. La polisomnograf\u00eda es una prueba muy sensible; los estudios han demostrado que repetir el test en noches consecutivas no cambia el diagn\u00f3stico, solo se observan ligeros cambios en el \u00edndice RDI. Por lo tanto, es m\u00e1s apropiado llegar a una conclusi\u00f3n tras repetir la polisomnograf\u00eda 2-3 veces.<\/p>\n TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n En pacientes con ronquidos y s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o, el tratamiento var\u00eda ampliamente seg\u00fan la gravedad de la enfermedad y la ubicaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n.<\/p>\n Se pueden examinar los m\u00e9todos de tratamiento aplicados a los pacientes bajo los siguientes encabezados:<\/p>\n A) Medidas generales<\/strong><\/p>\n B) Tratamientos especiales:<\/strong><\/p>\n A) Medidas generales:<\/strong><\/p>\n La p\u00e9rdida de peso es una de las principales medidas generales. La mayor\u00eda de los pacientes con ronquidos y s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o tienen un peso significativamente superior al ideal. La p\u00e9rdida de peso no solo debe realizarse mediante dieta, sino que tambi\u00e9n es necesario aumentar la actividad diaria y hacer que este estilo de vida sea rutinario; de lo contrario, los problemas anteriores reaparecer\u00e1n al finalizar la dieta. En esta etapa, especialmente en pacientes con obesidad severa, no se debe evitar buscar ayuda profesional para ajustar la dieta. Tambi\u00e9n existen pacientes en los que no se detecta una mejora continua con la p\u00e9rdida de peso. En pacientes con peso normal, es m\u00e1s adecuado enfocarse en una patolog\u00eda del sistema esquel\u00e9tico.<\/p>\n En pacientes que consumen alcohol y medicamentos sedantes, las quejas de ronquidos y s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o son m\u00e1s severas. Se recomienda a los pacientes evitar el consumo de alcohol tanto como sea posible y abstenerse de medicamentos con efectos sedantes.<\/p>\n Otro punto a considerar es la posici\u00f3n al dormir durante la noche; la posici\u00f3n de dormir de espaldas suele aumentar las quejas, lo que generalmente tambi\u00e9n es expresado por los compa\u00f1eros de cama. Se recomienda la posici\u00f3n lateral para dormir. Se sugieren m\u00e9todos para evitar la posici\u00f3n supina, como colocar una almohada en la espalda o poner una pelota en el pijama.<\/p>\n Tambi\u00e9n se deben detectar y tratar los problemas internos que puedan acompa\u00f1ar al problema. Dado que afecciones como acromegalia e hipotiroidismo son causas principales de apnea, su tratamiento es importante. Las obstrucciones nasales debidas a alergias o vasodilataci\u00f3n aumentan los s\u00edntomas y deben controlarse adecuadamente.<\/p>\n B) Tratamientos especiales:<\/strong><\/p>\n 1) Medicamentos (Agentes m\u00e9dicos):<\/strong><\/p>\n Se han utilizado muchos medicamentos como acetazolamida, teofilina, buspirona, medroxiprogesterona, nicotina y protriptilina en el tratamiento de los ronquidos y la apnea del sue\u00f1o. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios, se considera que no son adecuados para reg\u00edmenes de tratamiento a largo plazo. Por diversas razones, la teofilina puede ser utilizada en pacientes con apnea del sue\u00f1o leve que no pueden someterse a cirug\u00eda o no pueden usar CPAP. Solo se ha demostrado que la acetazolamida reduce el \u00edndice de hipopnea. Se ha observado que la acetazolamida no mejora los s\u00edntomas y no se tolera bien. Se ha demostrado que la protriptilina mejora los s\u00edntomas, pero no cambia el \u00edndice de apnea. El objetivo de todos estos medicamentos es acortar el tiempo REM y prevenir la p\u00e9rdida de tensi\u00f3n muscular.<\/p>\n Recientemente, se han lanzado medicamentos de origen vegetal que reducen la tensi\u00f3n superficial para resolver los ronquidos. Estos medicamentos, que se aplican en la boca antes de dormir, tienen como objetivo lubricar la regi\u00f3n de la garganta para reducir la fricci\u00f3n y disminuir la intensidad del sonido durante los ronquidos. Mientras que pueden ser utilizados f\u00e1cilmente en casos de ronquidos simples, su efecto en la apnea del sue\u00f1o es limitado.<\/p>\n 2) CPAP (Continuous Positive Air Pressure):<\/strong><\/p>\n Es un enfoque alternativo a la cirug\u00eda en pacientes con s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o. En pacientes con apnea del sue\u00f1o, especialmente durante el sue\u00f1o REM, la presi\u00f3n negativa hace que las v\u00edas respiratorias superiores colapsen. Con CPAP, se proporciona una presi\u00f3n positiva con el dispositivo para equilibrar la presi\u00f3n negativa que causa el colapso de las v\u00edas a\u00e9reas durante la inhalaci\u00f3n, manteniendo abiertas las v\u00edas respiratorias. CPAP debe ser utilizado en pacientes que no aceptan cirug\u00eda, aquellos que no han obtenido suficiente beneficio de la cirug\u00eda, o en pacientes con apnea del sue\u00f1o leve. Adem\u00e1s, en pacientes que se preparan para la cirug\u00eda, CPAP puede ser utilizado temporalmente.<\/p>\n Para ajustar la presi\u00f3n que se aplicar\u00e1 al paciente, este es hospitalizado durante una noche y se le realiza una monitorizaci\u00f3n polisomnogr\u00e1fica. La presi\u00f3n comienza en 4 cm H2O y se incrementa gradualmente. Se determina la presi\u00f3n en la que los ronquidos, hipopneas y apneas desaparecen. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, puede ser necesario administrar ox\u00edgeno adicional, por lo que se debe monitorear la saturaci\u00f3n de O2. La adherencia del paciente es una limitante para el uso de CPAP. El uso regular del dispositivo cada noche puede causar congesti\u00f3n nasal, sequedad y hemorragias. Con la adici\u00f3n de estos problemas diarios, la adherencia del paciente al CPAP se mantiene entre el 60% y el 80%. En algunos pacientes, puede ser necesario realizar una cirug\u00eda para corregir problemas nasales antes de usar CPAP.<\/p>\n 3) Aparejos intraorales-nasales:<\/strong><\/p>\n En los \u00faltimos a\u00f1os, se han introducido numerosos tipos de aparejos intraorales, principalmente divididos en dos tipos: aquellos que adelantan la lengua y aquellos que adelantan la mand\u00edbula inferior. Adelantar la mand\u00edbula inferior aumenta el volumen en la garganta y la base de la lengua, mientras que adelantar la lengua expande la base de la lengua y la regi\u00f3n retropalatal. Un estudio realizado por la Asociaci\u00f3n Americana de Trastornos del Sue\u00f1o mostr\u00f3 que entre el 73% y el 100% de los pacientes con ronquidos simples se beneficiaron de estos aparejos (38). En este mismo estudio se indic\u00f3 que ninguno de los aparejos ten\u00eda una superioridad notable sobre los dem\u00e1s. En el s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o, estos aparejos pueden ser \u00fatiles en casos leves a moderados, pero no en casos severos. Adem\u00e1s, fuera de los efectos secundarios como el aumento de la salivaci\u00f3n y la sequedad bucal, el problema m\u00e1s importante son las molestias en las articulaciones de la mand\u00edbula y las alteraciones de la oclusi\u00f3n dental que surgen con el uso prolongado. Debido a estas complicaciones a largo plazo, la aplicaci\u00f3n de pr\u00f3tesis debe ser realizada por un dentista. Los pacientes con paladar muy curvado, lengua peque\u00f1a y grandes am\u00edgdalas no pueden usar c\u00f3modamente estos aparejos, por lo que en estos casos se consideran otras opciones de tratamiento.<\/p>\n Adem\u00e1s, en algunos casos de ronquidos simples, se espera que el uso de aparejos nasales aumente el flujo de aire nasal y reduzca la queja de ronquidos. Solo tiene sentido utilizar aparejos nasales en pacientes con deformidades nasales aisladas.<\/p>\n 4) M\u00e9todos quir\u00fargicos:<\/strong><\/p>\n La evaluaci\u00f3n del enfoque quir\u00fargico en pacientes con ronquidos y apnea del sue\u00f1o depende de muchos factores. Primero, las quejas de los pacientes var\u00edan desde simples ronquidos hasta cuadros cl\u00ednicos donde la apnea est\u00e1 acompa\u00f1ada por un aumento de la presi\u00f3n arterial. Adem\u00e1s, la ubicaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n no est\u00e1 localizada en una sola \u00e1rea, sino que varias \u00e1reas anat\u00f3micas participan en diferentes grados. El estado general del paciente y otras afecciones m\u00e9dicas pueden ser determinantes para la decisi\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n En este grupo de enfermedades, donde se pueden utilizar diversas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, los factores que influyen en la decisi\u00f3n de cirug\u00eda son los siguientes:<\/p>\n ANATOM\u00cdA: La actividad cerebral consta de dos fases separadas: el sue\u00f1o y el estado de vigilia. En la clasificaci\u00f3n de los trastornos del sue\u00f1o se han definido cuatro grupos principales de enfermedades: Dismomnias: El paciente presenta dificultades para iniciar y mantener el sue\u00f1o. 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