Sinusitis

SEÑOS

Los espacios aéreos dentro de los huesos alrededor de la nariz se denominan senos paranasales. Existen cinco pares de senos: senos maxilares (senos de las mejillas), senos frontales (senos de la frente), senos etmoidales anteriores y posteriores (entre los ojos), y senos esfenoidales (dentro del cráneo) (Figura 1). La mucosa que recubre el interior de la nariz también recubre los senos, y las glándulas en la mucosa de los senos producen entre 0,5 y 1 litro de moco (mucosa) diariamente. Este moco se transporta hacia los ostium, estrechos conductos que conectan los senos con la nariz, mediante el movimiento de los cilios microscópicos llamados sílilas en la mucosa. El moco contiene sustancias que ayudan al sistema de defensa del cuerpo contra microbios, filtra las partículas en el aire inhalado y humidifica el aire antes de que llegue a los pulmones.

SINUSITIS – RINOSINUSITIS

La inflamación de los senos paranasales se denomina “sinusitis”. La sinusitis ocurre cuando el moco producido por los senos no puede drenarse a la nariz debido al bloqueo de los canales de drenaje (ostium) o a la alteración del sistema de transporte de moco (actividad mucociliar).

Debido a la continuidad embriológica y anatómica de la mucosa de la nariz y los senos, y a su respuesta similar a los tratamientos médicos y quirúrgicos, el término “rinosinusitis” se ha vuelto más común que simplemente “sinusitis”.

Las rinosinusitis se clasifican en cuatro grupos según la duración y los síntomas que causan:

• Rinosinusitis aguda: se inicia de manera repentina y los síntomas desaparecen completamente dentro de las 4 semanas.
• Rinosinusitis subaguda: dura más de cuatro semanas pero menos de 12 semanas.
• Rinosinusitis recurrente aguda: cuando en un año se presentan cuatro o más episodios de rinosinusitis aguda que terminan en menos de 7 días.
• Rinosinusitis crónica: los síntomas y signos persisten por más de 12 semanas, pudiendo haber episodios agudos.

CAUSAS DE LA RINOSINUSITIS

Las rinosinusitis se desarrollan por la interacción de factores del paciente y del entorno. En todos los grupos, la causa más frecuente son las infecciones virales del tracto respiratorio superior (IRT). La inflamación y el edema de la mucosa nasal, junto con la producción de moco espeso que bloquea los senos, llevan a una proliferación bacteriana secundaria.

La hinchazón mucosal que bloquea los ostium de los senos debido a reacciones alérgicas es la segunda causa importante de rinosinusitis. Desviaciones del tabique nasal, pólipos, hipertrofia de los cornetes nasales (hipertrofia de cornetes) y otras anomalías anatómicas que bloquean los conductos de drenaje de los senos también pueden causar rinosinusitis. Trastornos como fibrosis quística o disfunciones de movimiento silicial que alteran la producción o el transporte de moco son causas raras. Además, infecciones por VIH, quimioterapias, uso de inmunosupresores, diabetes dependiente de insulina y algunas enfermedades del tejido conectivo que afectan el sistema inmunológico también pueden causar rinosinusitis.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN

En las rinosinusitis, los síntomas y hallazgos observados durante la historia clínica y el examen físico se dividen en dos grupos: síntomas y hallazgos mayores (dolor y presión facial, hinchazón y plenitud facial, congestión nasal, secreción purulenta de la nariz y la garganta, anosmia y fiebre) y síntomas y hallazgos menores (cefalea, mal aliento, letargo, dolor dental, tos, dolor de oído), que acompañan a uno o más síntomas mayores. Debido al aumento de la cantidad de sangre y edema en la mucosa paranasal cuando el paciente está en posición supina, los síntomas son más intensos durante la noche y en las primeras horas de la mañana.

Las rinosinusitis crónicas generalmente presentan síntomas leves y son difíciles de diagnosticar solo con la historia clínica. Las quejas más significativas suelen ser la secreción posterior de la nariz, la descarga nasal y la sensibilidad de los senos paranasales. En pacientes con historia de resfriado alérgico, los síntomas leves y hallazgos en el examen físico pueden sugerir alergia antes que infección. En pacientes sospechosos de sinusitis, además del examen físico general de ORL y cabeza-cuello, se deben investigar cuidadosamente signos como hinchazón facial, enrojecimiento y edema (especialmente alrededor de los ojos), aumento de los ganglios linfáticos y secreción purulenta detrás de la nariz.

En el examen nasal, se pueden observar edema y enrojecimiento de la mucosa, descamación purulenta, secreción purulenta y anomalías anatómicas que bloquean los conductos de drenaje de los senos en el área del meatus medio.

En el examen de la parte posterior de la nariz (examen nasofaríngeo), la secreción purulenta es especialmente importante para el diagnóstico de rinosinusitis crónicas. En pacientes sin hallazgos patológicos en el examen, la endoscopia nasal para observar el meatus medio y superior puede detectar patologías de los senos que drenan hacia estas áreas.

LABORATORIO

El valor de las pruebas de laboratorio en el diagnóstico de rinosinusitis es limitado. Especialmente para diferenciar entre rinosinusitis leves y resfriado alérgico, se pueden realizar pruebas de IgE séricas y pruebas de alergia cutánea o de sangre. En el examen microscópico del moco nasal, una alta concentración de leucocitos indica rinosinusitis viral o bacteriana, mientras que la presencia de eosinófilos, plasmocitos y mastocitos ayuda en el diagnóstico de rinitis alérgica.

Si se sospechan enfermedades como sarcoidosis, síndrome de Kartagener, síndrome de Sjögren, granulomatosis de Wegener o poliarteritis nodosa, se deben realizar biopsias de la mucosa.

En casos de rinosinusitis recurrente resistente acompañada de otitis, amigdalitis, faringitis, forúnculos y otras infecciones de cabeza y cuello, se deben investigar deficiencias inmunológicas familiares, inducidas por medicamentos o por infecciones por VIH (AIDS).

En deficiencias congénitas o adquiridas de anticuerpos, se observan infecciones recurrentes por microorganismos encapsulados; en disfunciones de linfocitos T, infecciones por hongos y virus; y en disfunciones del sistema del complemento, infecciones por bacterias gramnegativas. En estos pacientes, las pruebas básicas incluyen recuento sanguíneo completo, velocidad de sedimentación y niveles de inmunoglobulinas séricas.

RADIOLOGÍA

En el diagnóstico de enfermedades de los senos maxilares, frontales y esfenoidales, es significativo observar senos completamente llenos en radiografías planas, niveles de aire-líquido y engrosamientos mucosos que superan los 6 mm en niños y 8 mm en adultos. Para los senos maxilares, se utiliza la radiografía de Water’s, y para los senos frontales, la radiografía de Caldwell.

Sin embargo, las patologías de los senos etmoidales anteriores, que son el punto de inicio de muchas patologías sinusales y juegan un papel clave en la formación de rinosinusitis, no pueden evaluarse adecuadamente con radiografías planas. Actualmente, la tomografía computarizada (TC) de senos paranasales con cortes de 3-4 mm es el método de imagen elegido para el diagnóstico y planificación del tratamiento de rinosinusitis crónicas y agudas severas.

La resonancia magnética (RM), debido a su incapacidad para evaluar adecuadamente el tejido óseo y su alto costo, no se prefiere para el diagnóstico de sinusitis, excepto en casos donde se sospecha la propagación de la infección hacia el interior del cráneo.

MICRÓBOS CAUSANTES DE RINOSINUSITIS

En la rinosinusitis aguda, los agentes virales (principalmente rinovirus, virus de la influenza y parainfluenza) son responsables del 15% de los casos. Los agentes bacterianos, en orden de frecuencia, son neumococos, Haemophilus influenzae, anaerobios, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis.

En rinosinusitis subagudas o crónicas, la frecuencia de estos agentes cambia: estafilococos coagulasa-negativos, S. aureus, anaerobios y neumococos son los más comunes. Se ha reportado que el 16% de las rinosinusitis crónicas involucran múltiples microorganismos.

La tasa de bacterias resistentes a beta-lactamasas es de aproximadamente 30% en rinosinusitis agudas sin tratamiento previo, aumentando a más del 50% en casos crónicos. El 2-7% de las rinosinusitis crónicas pertenecen al grupo de sinusitis fúngica alérgica. En estos casos, especialmente en pacientes alérgicos y asmáticos, se observan pólipos nasales abundantes y masas fúngicas, así como opacidades sinusales en estudios radiológicos.

TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS

A. Tratamiento Médico

Mantener un ambiente húmedo en la nariz y limpiar las costras y secreciones purulentas son componentes esenciales del tratamiento de apoyo. Los aerosoles que contienen solución salina son los agentes más adecuados para este propósito. En casos de portadores bacterianos que no responden a antibióticos orales o inyectados, se pueden agregar agentes antimicrobianos (Basitrasin 250.000 u/L o Gentamicina 160 mg/L) a estas soluciones.

Los principales grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento son:

• Medicamentos mucolíticos que aumentan la fluidez del moco: Se utilizan para prevenir la acumulación de moco causada por la alteración de la actividad silicial y la producción de moco espeso. Estos medicamentos afinan las secreciones y facilitan el drenaje nasal y sinusoidal. Se pueden utilizar medicamentos que contienen guanifesina, acetilcisteína o ambroxol hidrocloruro.
• Medicamentos descongestionantes que reducen el edema mucoso: Pueden administrarse por vía nasal (aerosoles) u oral. Constrienden los vasos sanguíneos en la mucosa nasal, afinan la mucosa y dilatan los ostium sinusales, facilitando el drenaje de los senos y aumentando la entrada de aire. Los aerosoles como fenilefrina, xilometazolina y oximetazolina deben usarse por no más de 4-5 días debido a los efectos rebote que causan la dilatación de los vasos y la irritación de la mucosa. Los descongestionantes orales como pseudoefedrina y fenilpropanolamina pueden usarse de manera segura durante toda la duración de la enfermedad, pero deben evitarse en pacientes con hipertensión, enfermedad coronaria, hipertiroidismo, diabetes mellitus y aquellos que toman inhibidores de la MAO debido a sus efectos secundarios graves.
• Medicamentos antihistamínicos que reducen las reacciones alérgicas: Aumentan la concentración del moco y dificultan el drenaje sinusoidal, por lo que no se recomiendan fuera de casos de rinosinusitis alérgica.
• Medicamentos antiinflamatorios nasales – Aerosoles con esteroides: Se utilizan para reducir el edema mucoso y las reacciones inflamatorias en rinosinusitis crónicas y en cuadros alérgicos.
• Uso corto de esteroides orales: En pacientes alérgicos y especialmente en rinosinusitis crónicas con pólipos, el uso de esteroides por vía oral durante 7-10 días antes de la cirugía puede facilitar la reducción del tamaño de los pólipos y la inflamación, facilitando la cirugía.
• Antibióticos: En rinosinusitis agudas no complicadas, generalmente se administra tratamiento antibiótico sin cultivos. La elección del antibiótico se basa en la resistencia local a antibióticos, la adherencia del paciente al régimen de dosificación, la hipersensibilidad a los antibióticos y las interacciones medicamentosas. Debido a que los principales patógenos en rinosinusitis agudas son neumococos y H. influenzae, se deben elegir antibióticos efectivos contra estos organismos. Los antibióticos comúnmente utilizados incluyen amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, claritromicina, cefuroxima, cefprozil, loracarbef, ciprofloxacina y levofloxacina. Penicilina, cefalexina, eritromicina y tetraciclinas generalmente no se recomiendan debido a su baja efectividad contra los patógenos principales y al aumento de la resistencia a la amoxicilina. La duración adecuada del tratamiento con antibióticos es de 10-14 días, aunque los antibióticos de vida media larga como la azitromicina pueden usarse por períodos más cortos.

En el tratamiento de rinosinusitis crónicas, el antibiótico seleccionado debe ser efectivo contra S. aureus y microorganismos productores de beta-lactamasas, especialmente si hay historia de tratamiento antibiótico fallido. Inicialmente, no se puede iniciar tratamiento antibiótico anaeróbico, pero si no hay mejoría en 5-7 días, se puede considerar agregar un agente como ornidazol o clindamicina. Antibióticos distintos de amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxazol que se utilizan en rinosinusitis agudas también son apropiados para rinosinusitis crónicas. La duración del tratamiento debe ser de al menos 4 semanas. En rinosinusitis crónicas con alta tasa de resistencia, presencia de múltiples o anaeróbicos, y tratamientos prolongados, es adecuado seleccionar el tratamiento basado en los resultados de cultivos realizados con endoscopia. Especialmente en pacientes con deficiencias inmunológicas o aquellos que desarrollan infecciones durante la hospitalización, se deben seleccionar antibióticos basados en cultivos y antibiogramas.

En las sinusitis fúngicas alérgicas, el tratamiento inicial es quirúrgico. Después de la cirugía, se administra fluticasona o itraconazol por 1-3 meses. Además, para prevenir reacciones inflamatorias, se recomienda el uso de esteroides orales y luego aerosoles con esteroides durante el postoperatorio. A pesar de todos los tratamientos, la tasa de recurrencia es alta a los 2 años o más, por lo que se están desarrollando terapias de inmunoterapia.

DECISIÓN QUIRÚRGICA

Las situaciones en las que la cirugía es definitivamente necesaria en rinosinusitis son:

• Formación generalizada de pólipos
• Rinosinusitis agudas complicadas
• Acumulación de pus debajo de la membrana ósea (subperiostal) o dentro del ojo (absceso)
• Osteomielitis frontal en el hueso de la frente (tumor hinchón de Pott)
• Absceso cerebral, meningitis
• Inflamación que llena completamente los senos y los expande (mucoceles-mucopúyeles)
• Sinusitis fúngica alérgica que se extiende a los tejidos circundantes
• Sospecha de tumor
• Fuga de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz (fuga de LCR)
• Requerimientos relativos para la cirugía:
  • Rinosinusitis que no mejora con tratamiento adecuado y contenido
  • Rinosinusitis recurrente con foco de infección
  • Rinosinusitis resistente al tratamiento debido a variaciones anatómicas (desviación nasal, células sinusales de desarrollo diferente, hipertrofia de los cornetes, etc.)

Para confirmar que el tratamiento médico ha fallado, se debe aplicar un tratamiento de 4-6 semanas en adultos y de 2-3 meses en niños, y demostrar la falta de mejoría con una TC. En adultos con variaciones anatómicas y rinosinusitis que no muestran mejoría radiológica con tratamiento adecuado, se puede decidir una intervención quirúrgica más temprana.

En casos de resistencia al tratamiento, factores como variaciones anatómicas obstructivas nasales, deficiencias inmunológicas, problemas de motilidad silicial, atopia, asma, diabetes, sarcoidosis, entre otros, pueden ser determinantes.

Las principales condiciones que requieren evitar la cirugía son enfermedades graves de corazón y pulmones, enfermedades vasculares cerebrales y trastornos de la coagulación.

CHIRURGÍA ENDOSCÓPICA DE LOS SENOS

La Cirugía Endoscópica de Senos (CES) es una opción de tratamiento actual y una de las cirugías más realizadas para el tratamiento de sinusitis crónicas, tumores y defectos craneales.

En los EE.UU., se realizan aproximadamente 200,000 CES al año para tratar la sinusitis crónica, que afecta al 14% de la población.

La CES se aplica con éxito en enfermedades inflamatorias y no inflamatorias de los senos y la región nasal. La estrechez de las áreas alrededor de los senos nasales, la complejidad anatómica y la proximidad a órganos importantes como el cerebro, los ojos, los nervios ópticos y los conductos lagrimales requieren una alta habilidad técnica y baja tasa de errores en estas cirugías.

En la CES para enfermedades crónicas de los senos, se realizan principalmente:

• Eliminación de tejidos inflamados o pólipos
• Apertura de las vías de drenaje de los senos
• Corrección de deformidades anatómicas como bulla de cornete, ostium accesorio, áreas de contacto mucosa

Durante la CES, especialmente en casos que requieren el uso de dispositivos tecnológicos avanzados como la navegación y el microdebrider (shaver), se prefiere la anestesia general para mayor comodidad del paciente y el cirujano. La duración de la cirugía varía según la extensión de la patología y las intervenciones adicionales necesarias, como la corrección de desviaciones nasales, reducción de cornetes nasales o variaciones anatómicas. Una intervención simple en un solo seno puede durar alrededor de 15 minutos, mientras que la limpieza de patologías que afectan todos los senos puede extenderse a más de dos horas.

Si no se requiere intervención adicional como la reducción de cornetes nasales, no se colocan tampones dentro de la nariz después de la cirugía y los pacientes pueden respirar cómodamente por la nariz. Si se utilizan materiales para prevenir la adhesión de los tejidos dentro de los senos, estos se retiran durante el primer apósito en los días 6-7 postoperatorios. No se espera un dolor intenso después de la cirugía; generalmente, analgésicos simples son suficientes.

Se recomienda que los pacientes permanezcan en el hospital el día de la cirugía, aunque en algunos casos, dependiendo de la extensión de la intervención, el alta el mismo día es posible.

Después de la cirugía, se continúa con un tratamiento antibiótico mínimo de 10 días, que puede extenderse o incluir medicamentos adicionales según sea necesario. Se deben utilizar aerosoles de solución salina estéril para limpiar mecánicamente la nariz y mantener la mucosa húmeda hasta que las costras desaparezcan. En pacientes alérgicos y con pólipos, a partir de la segunda semana se deben comenzar aerosoles con corticoides.

El primer apósito dirigido a los senos se realiza entre los días 6 y 7 postoperatorios, donde se limpian las costras formadas en los canales de drenaje y se retiran los materiales utilizados para prevenir la adhesión de los tejidos, controlando así la infección. Los pacientes deben regresar para revisiones de seguimiento entre 7 y 10 días después de la cirugía, con 2-4 controles adicionales según la extensión de la intervención.

En algunos casos especiales, la CES puede presentar desafíos adicionales y aumentar el riesgo de complicaciones. Estas situaciones incluyen:

• Sangrado excesivo durante la cirugía
• Inflamación severa
• Presencia de tumores con alto contenido vascular
• Hipertensión
• Trastornos de coagulación (trastornos hemorrágicos) / uso de aspirina
• Trauma quirúrgico
• Anatomía alterada debido a cirugías previas o traumas
• Formación de tejido cicatricial severo post-cirugía previa
• Polipos generalizados
• Tumores intra y extracraneales de los senos paranasales
• Variaciones anatómicas (vagaciones)
• Célula de Onodi
• Celda de Agger Nasi grande
• Celda de Haller
• Patologías de los senos etmoidales posteriores, esfenoidales y frontales
• Existen algunas complicaciones menores y mayores durante o después de la CES, siendo las más importantes:
• Sangrado activo
• Sangrado intraocular
• Ruptura de la arteria carótida (arteria carótida)
• Trauma orbitaria (cavidad ocular)
• Endoftalmo (movimiento hacia atrás del ojo)
• Disfunción de movimiento ocular
• Trauma del conducto nasolagrimal (conducto de lágrimas)
• Fuga de líquido cefalorraquídeo
• Complicaciones intracraneales como absceso, meningitis, pnomosefalia (acumulación de aire dentro del cráneo) y daño a la glándula pituitaria

La Cirugía de Senos Asistida por Computadora (Cirugía de Navegación Quirúrgica – CN) es una tecnología que, mediante dispositivos y software especializados, permite rastrear en tiempo real la posición de los instrumentos quirúrgicos en los senos paranasales sobre las imágenes de TC preoperatorias con una precisión tridimensional de menos de 1 mm. Esta tecnología mejora la seguridad de la CES, aumenta significativamente las tasas de éxito al permitir el acceso seguro a todas las áreas patológicas y reduce el riesgo de complicaciones en situaciones especiales.

COSTO DE LA CIRUGÍA

El costo de la cirugía endoscópica de senos está determinado por múltiples factores, siendo los principales:

• Alcance de la cirugía: cirugía unilateral o bilateral
• Senos específicos a intervenir: senos frontales, senos esfenoidales
• Técnica quirúrgica utilizada: cirugía estándar, cirugía con balonización sinusal, cirugía combinada
• Tecnología avanzada utilizada: navegación quirúrgica (cirugía asistida por computadora), microdebrider (shaver)
• Materiales especiales utilizados: Seprafilm, Seprajel, etc.
• Otras cirugías realizadas simultáneamente: reducción de cornetes nasales, cirugía de desviación del tabique, cirugía estética nasal, etc.
• Materiales y tecnologías adicionales utilizadas en cirugías complementarias: radiofrecuencia, splints nasales, etc.
• El hospital donde se realiza la cirugía

La cirugía endoscópica de senos se realiza utilizando instrumentos quirúrgicos pequeños y precisos, observados a través de un sistema endoscópico en un monitor. La experiencia y conocimiento del cirujano, la calidad y suficiencia del equipo quirúrgico y endoscópico, y la disponibilidad de materiales y dispositivos tecnológicos avanzados son cruciales para la duración, éxito y prevención de complicaciones de la cirugía. Mientras que la disponibilidad de estos recursos no afecta directamente el costo quirúrgico, sí incrementa los costos hospitalarios, lo que impacta el costo total.

Si solo se trata una enfermedad limitada en los senos maxilares o etmoidales anteriores y se cuenta con sistemas endoscópicos y herramientas quirúrgicas adecuadas, la cirugía puede realizarse sin la necesidad de tecnologías adicionales o hospitalización, reduciendo así los costos. Sin embargo, para otras patologías que requieren el uso de tecnologías adicionales, el costo de la cirugía aumenta.

Si se requiere el uso de navegación quirúrgica, el costo adicional es de aproximadamente 400 USD. A pesar de este costo, el uso de esta tecnología es esencial para asegurar una limpieza completa de la patología, reducir la necesidad de cirugías secundarias y minimizar el riesgo de daño a estructuras anatómicas críticas. Debido a su alto costo de inversión, esta tecnología solo está disponible en algunos hospitales especializados.

Los sistemas microdebrider son dispositivos tecnológicos avanzados que, bajo visión endoscópica, permiten eliminar tejido patológico de manera precisa y minimizar el daño a tejidos sanos. Además, limpian el campo quirúrgico mediante lavado y aspiración, lo que ahorra tiempo y mejora la eficacia de la limpieza de la patología, especialmente en casos de enfermedades extensas o presencia de pólipos. El uso de esta tecnología añade un costo adicional de aproximadamente 400 USD.

En enfermedades limitadas que afectan los senos frontales, maxilares y esfenoidales, y en situaciones especiales, la técnica de «sinusoplasti con balón» es altamente beneficiosa debido a su rápida recuperación, mínima trauma tisular y ausencia de riesgo de complicaciones. Esta técnica utiliza materiales desechables y puede costar entre 500 y 1000 USD, dependiendo del tipo y número de instrumentos utilizados.

En pacientes con adherencias severas debido a cirugías previas, se utilizan materiales como Seprafilm/Seprajel para prevenir la formación de nuevas adherencias postoperatorias, lo que añade un costo adicional de aproximadamente 250 USD.

La cirugía endoscópica de senos es generalmente cubierta por seguros de salud privados, siempre y cuando la patología no haya comenzado antes de la vigencia de la póliza de seguro. Para obtener resultados exitosos, es crucial seleccionar un cirujano experimentado y realizar la cirugía en un centro que cuente con los materiales y tecnologías médicas especiales requeridas, lo que contribuye a una alta tasa de éxito y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias. Si no se cuenta con seguro de salud privado, la mejor opción es realizar una evaluación detallada y tomografía de senos, y determinar el costo de la cirugía de acuerdo con los factores mencionados anteriormente.