El mareo no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma que puede surgir por diversas causas. Los pacientes lo describen de diferentes maneras, como desequilibrio, aturdimiento, visión borrosa o una sensación de giro leve a severo. Dependiendo de los diversos factores, los síntomas pueden variar desde un ligero desequilibrio hasta una intensa sensación de giro. El mareo puede presentarse como el único síntoma o acompañarse de pérdida auditiva y/o tinnitus.
El oído se divide en tres secciones: externo, medio e interno. Las estructuras del oído externo y medio recogen las ondas sonoras, aumentan su intensidad y las transmiten a los fluidos del oído interno. Los centros auditivos y de equilibrio en el oído interno están ubicados dentro del hueso del oído y están llenos de líquidos (endolinfa y perilinfa). Las terminaciones nerviosas sensibles y las células nerviosas que detectan la audición y el equilibrio están en contacto continuo con estos líquidos. Las ondas sonoras que llegan al oído interno se transmiten a través de estos fluidos, estimulando las terminaciones nerviosas y generando señales eléctricas. La audición ocurre cuando estas señales son transmitidas al nervio auditivo y al cerebro.
Tabla de Contenido
MANEJO DEL EQUILIBRIO
El sistema de equilibrio consta de un centro y tres sistemas sensoriales diferentes. El cerebro actúa como un centro que recoge y procesa información sobre la posición del cuerpo proveniente de los ojos, los centros de equilibrio en el oído interno y los músculos, articulaciones y tendones, y es responsable de mantener el equilibrio. Estos tres sistemas funcionan de manera independiente y colaboran para mantener el equilibrio corporal.
Los ojos proporcionan al cerebro información sobre la posición del cuerpo en relación con el entorno a través de las imágenes que reciben. Los músculos, tendones y articulaciones envían señales al cerebro sobre la posición de la cabeza en relación con el cuerpo. El sistema de equilibrio del oído interno se compone de canales semicirculares que detectan movimientos rotacionales y de los vestíbulos que detectan movimientos lineales. Estas dos estructuras, llenas de líquido, forman el «laberinto». Cuando la cabeza se mueve, el líquido dentro del oído interno también se mueve, y según la forma y dirección de este movimiento, diferentes terminaciones nerviosas envían señales al cerebro informando sobre el movimiento de la cabeza.
Los órganos de equilibrio en ambos lados del laberinto producen señales perfectamente simétricas entre sí. Las señales de giro de la cabeza generan estímulos en los canales semicirculares, mientras que los movimientos lineales hacia adelante, atrás, arriba y abajo generan estímulos en los vestíbulos. Los cristales de carbonato de calcio adheridos a las células en los centros de equilibrio de los vestíbulos cambian de posición debido a la gravedad, lo que permite al cerebro detectar la dirección e intensidad del movimiento de la cabeza.
Cuando uno de los centros de equilibrio del oído interno no funciona correctamente, las señales enviadas al cerebro se desequilibran, creando una sensación de pérdida de equilibrio. Esto también puede causar movimientos involuntarios de los músculos oculares (nistagmo), lo que lleva a la percepción de que el entorno o uno mismo está girando.
La información proveniente de todos los centros de detección del movimiento se combina con los reflejos correctivos formados en el cerebelo y las respuestas voluntarias formadas en el cerebro para enviar señales a los músculos del cuerpo, permitiendo movimientos que mantienen el equilibrio. Los centros de equilibrio en el cerebelo y la base del cerebro se adaptan con el tiempo a las señales asimétricas provenientes del oído interno, lo que les permite no ser afectados por ellas. Esta capacidad de adaptación permite corregir o prevenir el desequilibrio causado por ciertas enfermedades o actividades deportivas mediante ejercicios adecuados.
TIPOS DE MAREO
Problemas en cualquiera de los centros que contribuyen al equilibrio pueden causar síntomas como mareo, desequilibrio y aturdimiento.
Enfermedades del oído interno:
Los trastornos del equilibrio originados en el oído interno ocurren debido a cambios en la presión de los fluidos del oído interno o a la afectación directa de los centros de equilibrio y/o los nervios de equilibrio.
Las terminaciones nerviosas sensibles en el oído interno finalizan en diferentes partes que contienen el mismo fluido (endolinfa) que transporta la audición y el equilibrio. Cambios en la circulación, presión o composición de estos fluidos pueden generar estímulos en las terminaciones nerviosas, causando mareos agudos, crónicos o recurrentes, con o sin pérdida auditiva.
Problemas que afectan la circulación sanguínea en el oído interno o que afectan los nervios de equilibrio también generan síntomas similares.
Enfermedades relacionadas con el cerebro:
Se producen cuando se altera la capacidad del cerebro para interpretar las señales de equilibrio que recibe y generar respuestas adecuadas. Esto puede acompañarse de pérdida auditiva y/o tinnitus. Estas condiciones pueden surgir en edades avanzadas, debido a obstrucciones vasculares o espasmos, enfermedades alérgicas o metabólicas, y tumores benignos o malignos.
El estrés extremo, ataques de pánico, depresión y tensión también pueden causar síntomas similares. En estos casos, además del desequilibrio, puede haber una sensación de plenitud y presión en la cabeza y los oídos.
Enfermedades del cuello:
El desequilibrio puede surgir cuando se alteran las señales de posición que se envían desde los músculos del cuello hasta los centros de equilibrio en el tallo cerebral. Traumatismos, enfermedades articulares en las vértebras cervicales o espasmos en los músculos del cuello debido a la compresión de los nervios pueden causar anomalías en las señales de posición enviadas al cerebro, resultando en problemas de equilibrio.
Trastornos visuales:
Las deficiencias visuales o los trastornos en los músculos oculares que causan movimientos involuntarios de los ojos pueden llevar a una discrepancia en las señales de equilibrio que llegan al cerebro desde los ojos y otras estructuras sensoriales. Esto provoca una desorientación ambiental y desequilibrio. Además, en el sistema nervioso, pueden surgir síntomas como sudoración, náuseas y vómitos.
SÍNTOMAS DE MAREO DE ORIGEN EN EL OÍDO INTERNO
Las enfermedades que afectan las funciones del oído interno y/o sus conexiones con el sistema nervioso central causan síntomas como mareo, pérdida auditiva y tinnitus. Estos síntomas pueden presentarse solos o en combinación, dependiendo de las funciones afectadas.
El mareo puede manifestarse como una sensación intensa de giro, desequilibrio o aturdimiento. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y generalmente se agravan con movimientos de la cabeza. A menudo se acompañan de náuseas y vómitos, pero en los mareos de origen interno no se presenta pérdida de conciencia.
Las principales causas de disfunción en el oído interno incluyen infecciones (principalmente de origen viral), alteraciones en la circulación sanguínea, cambios en la presión de los fluidos del oído interno, inflamaciones nerviosas, traumatismos, medicamentos o masas tumorales. El diagnóstico se basa principalmente en una historia clínica detallada y un examen físico. En la mayoría de los casos, se realizan pruebas de audición y equilibrio. Si no se llega a un diagnóstico después de estas etapas, pueden ser necesarias evaluaciones radiológicas, pruebas hormonales y metabólicas, y evaluaciones neurológicas.
Estas evaluaciones ayudan a determinar si existe una patología subyacente grave o potencialmente mortal. Los resultados de estos exámenes facilitan la selección del tratamiento médico o quirúrgico adecuado.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA
Los trastornos de la circulación sanguínea que afectan los órganos de equilibrio del oído interno, como espasmos vasculares, obstrucciones vasculares, rupturas y hemorragias, pueden causar mareos, pérdida auditiva y tinnitus. Los mareos debidos a espasmos vasculares suelen comenzar de manera repentina y son recurrentes. La fatiga nerviosa, el estrés emocional, ciertos medicamentos, la nicotina y la cafeína pueden provocar espasmos vasculares.
Cuando hay una obstrucción vascular que ocurre de manera gradual con la edad y la arteriosclerosis, las estructuras del oído interno pueden adaptarse a la disminución del flujo sanguíneo con el tiempo. Esto puede llevar a una sensación persistente de desequilibrio, y movimientos repentinos como levantarse rápidamente o moverse rápido pueden aumentar los síntomas.
En casos de obstrucciones completas repentinas, se presentan mareos severos que generalmente se acompañan de náuseas y vómitos.
Los síntomas severos disminuyen en algunos días y desaparecen en algunas semanas a medida que el oído saludable asume las funciones del oído afectado. En casos de rupturas vasculares o hemorragias debidas a hipertensión o traumatismos, los síntomas son similares a una obstrucción completa repentina.
Tratamiento: En los mareos causados por enfermedades vasculares, se utilizan medicamentos que alivian la sensación de giro en etapas tempranas junto con vasodilatadores. Además, se pueden usar medicamentos sedantes que reducen los síntomas al suprimir los centros de equilibrio, pero estos deben evitarse en tratamientos a largo plazo para no retrasar la recuperación de las funciones del oído saludable. Es esencial evitar sustancias vasoconstrictoras como la nicotina y la cafeína. Los sedantes que afectan las funciones del oído interno no deben usarse a largo plazo para no interferir con la recuperación.
MAREO POSICIONAL
El mareo posicional benigno (Benign Positional Vertigo – BPPV) es la causa más frecuente de mareos, especialmente en personas jóvenes y de mediana edad. La información sobre esta enfermedad se proporciona bajo el título «Mareo Posicional».
PÉRDIDA DE EQUILIBRIO RELACIONADA CON LA EDAD
En los problemas de equilibrio que surgen con la edad, el factor más importante es la alteración de la circulación sanguínea en los capilares que alimentan los centros de equilibrio y los nervios de equilibrio en el oído interno. Este problema rara vez causa síntomas severos. La disminución de la circulación sanguínea en el vestíbulo puede llevar a la caída de cristales en los órganos de equilibrio, resultando en mareos posicionales.
En este grupo de pacientes, los ejercicios de equilibrio suelen ser beneficiosos. Con la edad, los reflejos vasculares se ralentizan, lo que puede causar pérdida de equilibrio al levantarse bruscamente, especialmente en pacientes con hipertensión que están bajo tratamiento.
INFECCIONES
En las infecciones que afectan el oído interno, aunque los síntomas son leves en etapas tempranas, cuando se afectan las áreas sensibles de equilibrio, pueden aparecer mareos severos acompañados de náuseas y vómitos.
En el tratamiento, es crucial eliminar rápidamente la fuente de la infección. Debido al riesgo de pérdida auditiva y de propagación de la infección al interior del cráneo, las opciones de tratamiento quirúrgico se consideran en casos donde el tratamiento médico no es efectivo rápidamente.
NERVIO VESTÍBULAR
Las infecciones virales que afectan el nervio vestibular o los centros de equilibrio en el tallo cerebral pueden causar mareos severos que pueden durar semanas. En estos pacientes, los resultados de las pruebas de equilibrio pueden tardar meses en mejorar después de que los síntomas han desaparecido.
Este tipo de enfermedad generalmente se recupera sin dejar secuelas, y las recurrencias son raras. El tratamiento incluye medicamentos para aliviar los síntomas severos en etapas tempranas, seguidos de tratamiento de apoyo y ejercicios de adaptación.
ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ALERGIAS
En este grupo, el mareo puede acompañarse de pérdida auditiva y tinnitus. Las causas más comunes son trastornos de la tiroides, desórdenes en el metabolismo del azúcar, y alergias alimentarias y respiratorias. El tratamiento se enfoca en tratar la enfermedad subyacente.
TRAUMA
Los golpes en la cabeza pueden afectar los centros de equilibrio del oído interno o la circulación sanguínea en el oído interno, causando mareos, tinnitus y/o pérdida auditiva.
El tratamiento incluye sedantes para aliviar los síntomas y medicamentos que aumentan la circulación sanguínea en el oído interno. Generalmente, esta disfunción de equilibrio se resuelve lentamente con el tiempo.
ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL OÍDO INTERNO
Es una condición donde el sistema inmunológico del cuerpo daña el oído interno, lo que puede acompañarse de mareos, pérdida auditiva y tinnitus. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre. El tratamiento incluye esteroides y medicamentos que suprimen el sistema inmunológico. En los últimos años, la terapia con láser de baja energía (Low Level Laser Therapy – LLLT) ha comenzado a usarse para reparar el daño en el oído interno.
TUMORES
La patología tumoral más frecuente que causa desequilibrio es el neuroma vestibular, un tumor benigno originado en el nervio vestibular. Este tumor suele acompañarse de tinnitus y pérdida auditiva. El tratamiento depende de la ubicación, tamaño, velocidad de crecimiento del tumor, edad del paciente y estado de salud general y auditivo. Las opciones de tratamiento incluyen observación, radioterapia (gamaknife, cyberknife) o cirugía. Los tumores que crecen y presionan estructuras vitales cercanas al tallo cerebral requieren diagnóstico temprano y extirpación quirúrgica para obtener los mejores resultados.
ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE
La enfermedad de Ménière, una de las causas más frecuentes de mareos recurrentes, surge cuando la presión en los fluidos del oído interno (endolinfa) aumenta.
Los fluidos que llenan el oído interno se producen constantemente mientras se reabsorben, creando un sistema de circulación de fluidos. Problemas en este sistema, como el aumento de la producción o la disminución de la reabsorción, resultan en un aumento de la presión de los fluidos y en la aparición de síntomas típicos. Aunque la causa exacta es desconocida, se cree que hay una predisposición genética, y los ataques típicos pueden ser provocados por factores metabólicos, circulatorios, alérgicos, autoinmunes, tóxicos o emocionales. La enfermedad de Ménière, que generalmente afecta un solo oído, se caracteriza por ataques de mareo desordenados que pueden durar desde minutos hasta horas, acompañados de pérdida auditiva que afecta las frecuencias bajas, tinnitus y una sensación de plenitud y presión en el oído afectado. Durante los ataques de mareo, el paciente experimenta una intensa sensación de giro que suele acompañarse de náuseas y vómitos.
Con el tiempo, la intensidad de los ataques tiende a disminuir, y entre los episodios de mareo, la mayoría de los pacientes no presentan síntomas significativos.
Además de la enfermedad clásica, existen formas más raras donde no se presentan mareos pero sí pérdida auditiva, tinnitus y sensación de plenitud en el oído, conocidas como hidrops coclear, y formas sin pérdida auditiva pero con ataques de mareo, conocidas como hidrops vestibular. El tratamiento es el mismo para todos los tipos de la enfermedad.
¿Por qué es tan difícil diagnosticar y tratar los trastornos del equilibrio y del movimiento, a pesar de la tecnología actual?
El problema radica en que los elementos que mantienen el equilibrio, tanto los sensoriales (visión, oído interno, percepción) como los motores, interactúan y coordinan su funcionamiento, además de involucrar a múltiples órganos. El sistema de equilibrio humano es extremadamente complejo y requiere la interacción y armonía de muchos órganos. Sin embargo, la mayoría de los especialistas y clínicas aún utilizan métodos tradicionales para diagnosticar y tratar los trastornos del equilibrio. Estas pruebas de diagnóstico generalmente proporcionan hallazgos relacionados con un solo órgano y, en su mayoría, no contribuyen significativamente al diagnóstico o tratamiento de las enfermedades del equilibrio. Además, el problema no solo afecta uno de los sistemas, sino que también puede influir en otros sistemas como el cerebro. Los enfoques clínicos tradicionales no logran relacionar sistemáticamente la integración del control del equilibrio y el movimiento. Por lo tanto, en estos casos, el problema puede no ser detectado, y tanto el médico como el paciente comienzan a cuestionarse. La mayoría de los trastornos del equilibrio crónicos pueden ser corregidos mediante rehabilitación, que permite al paciente reemplazar sus deficiencias y compensarlas. Sin embargo, el tratamiento completo de los pacientes con trastornos del equilibrio es muy complejo y requiere la consulta de especialistas de diferentes disciplinas, lo que ha dado origen a la idea de un centro de equilibrio.
En un centro de equilibrio, lo más importante es trabajar con especialistas que hayan sido formados o que tengan experiencia en trastornos de equilibrio y mareos. Este equipo incluye especialistas en otorrinolaringología (neurotología), neurología, neurocirugía, odología, psiquiatría, fisioterapia y medicina familiar. Todos estos profesionales deben tener experiencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastornos del equilibrio. La idea de un centro de equilibrio es que todos los pacientes con problemas de equilibrio, independientemente de su diagnóstico, sean atendidos por un equipo de especialistas. Esto permite que el equipo gane más experiencia y utilice retroalimentación (feedback). El médico de familia refiere a los pacientes al centro de equilibrio, asegurando que estos sean evaluados por especialistas en equilibrio, neurología, psiquiatría, ortopedia y fisioterapia. Así, se puede ofrecer un servicio más rápido, económico y eficaz. Los centros de equilibrio deben ser difundidos y desarrollados en la sociedad. Se deben realizar charlas sobre la prevención del desequilibrio y caídas, y crear grupos de apoyo. Finalmente, existe una necesidad real de centros de equilibrio para tratar a pacientes con mareos y trastornos del equilibrio. Un centro de equilibrio multidisciplinario es el lugar ideal para responder a las necesidades de estos pacientes.
El mareo y los trastornos del equilibrio han llevado al 70% de las personas a consultar a un médico al menos una vez en su vida. Sin embargo, ¿qué tan satisfechos están estos pacientes con el diagnóstico y el tratamiento de sus síntomas? Dado que este grupo de enfermedades puede originarse en muchos órganos y sistemas diferentes, los pacientes a menudo enfrentan el problema de no encontrar el especialista adecuado desde el principio. Estos pacientes son evaluados por especialistas de diferentes campos y, muchas veces, no pueden entender en qué categoría se encuentran. Los pacientes no se sienten empoderados y esto se ve agravado por la falta de comunicación entre médicos de diferentes especialidades. Las pruebas como la electronistagmografía (ENG) y otras pruebas vestibulares tienen un lugar limitado en el seguimiento de pacientes con trastornos del equilibrio. Las personas con enfermedades vestibulares y centrales que causan desorientación ambiental y trastornos del equilibrio requieren apoyo adicional para evaluar sus capacidades funcionales. En 1971, en Estados Unidos, se desarrolló un dispositivo tecnológico para controlar los sistemas de equilibrio de los astronautas antes de su misión espacial y para ayudarles a adaptarse a la gravedad terrestre después de regresar. Este dispositivo se comenzó a usar en los centros de rehabilitación de equilibrio para diagnosticar los problemas en los sistemas de equilibrio y rehabilitar a estos pacientes. Actualmente, todavía se utiliza en algunos lugares del mundo en los centros de rehabilitación vestibular.
¿Cómo se diagnostican las causas del mareo?
¿Cuál es el grupo objetivo de pacientes?
- Mareos y desequilibrios relacionados con enfermedades del oído interno.
- Traumatismos craneales (por ejemplo, después de accidentes de tráfico).
- Enfermedades cerebelosas (enfermedades del cerebelo).
- Accidentes cerebrovasculares (más comunes en pacientes ancianos).
- Esclerosis múltiple.
- Enfermedad de Parkinson.
- Parálisis cerebral (pacientes congénitos).
- Neuropatías periféricas.
- Desequilibrios relacionados con la diabetes.
- Mareos relacionados con enfermedades del cuello (artrosis cervical, hernias, etc.).
- Pacientes ancianos y aquellos que caen frecuentemente.
Posturografía Dinámica Computarizada:
La mayoría de los mareos y desequilibrios de origen interno pueden ser controlados mediante tratamiento médico o quirúrgico durante las fases agudas o de crisis de la enfermedad. Sin embargo, los problemas de equilibrio que persisten entre los episodios de crisis requieren rehabilitación a través de la Posturografía Dinámica Computarizada (CDP), que se realiza en períodos de 6 a 7 semanas, con al menos dos sesiones semanales. Este método es especialmente efectivo en enfermedades como el Síndrome de Entoloren (movimiento involuntario del vehículo) y en pacientes con esclerosis múltiple y Parkinson, donde los trastornos del equilibrio afectan los centros de equilibrio en el cerebro. En Estados Unidos, cada año aproximadamente 1.000.000 de personas acuden a urgencias por traumatismos craneales, y aquellos con traumatismos graves pueden experimentar problemas de equilibrio que disminuyen en intensidad con el tiempo, aunque algunos desarrollan déficits permanentes. En pacientes con accidente cerebrovascular (infarctos vasculares agudos), el mareo es uno de los síntomas más comunes que afectan la vida diaria. Se gastan alrededor de 40 mil millones de dólares anuales en apoyo médico para estas condiciones. En pacientes ancianos, los problemas de equilibrio relacionados con la degeneración de los centros de equilibrio y los reflejos vasculares pueden llevar a caídas frecuentes, causando lesiones ortopédicas y, a veces, traumas vitales. En esta etapa, la técnica de posturografía desarrollada en los últimos 10 años ha revolucionado el diagnóstico y rehabilitación de los trastornos del equilibrio.
Tratamiento de la Enfermedad de Ménière:
Se pueden utilizar métodos médicos y quirúrgicos en el tratamiento. El principio básico es mantener la circulación de los fluidos del oído interno y prevenir el aumento de la presión. Si esto no se logra, se pueden aplicar métodos destructivos como la eliminación quirúrgica del centro de equilibrio del oído interno o la sección del nervio de equilibrio.
Contenido del tratamiento:
- Identificación de la posible causa de la enfermedad.
- Frecuencia de los síntomas.
- Intensidad de los síntomas.
- Se determina según el grado de afectación del paciente por la enfermedad.
Principios básicos:
- Regular la circulación en el oído interno.
- Reducir la presión de los fluidos del oído interno.
- Suprimir las reacciones inmunológicas y/o alérgicas en el oído interno.
- Los principales medicamentos utilizados en el tratamiento son:
- Vasodilatadores.
- Diuréticos.
- Esteroides.
- Medicamentos sedantes.
En casos especiales, se pueden usar medicamentos que suprimen el sistema inmunológico o que afectan las funciones del centro de equilibrio. Cuando los tratamientos médicos no logran los resultados deseados, se consideran opciones de tratamiento quirúrgico. Existen dos grupos de enfoques quirúrgicos: aquellos que preservan las funciones auditivas y aquellos que no. Se prefieren cirugías que preservan la audición siempre que sea posible.
En los últimos años, se han utilizado con mayor frecuencia las inyecciones de esteroides en el oído interno, lo que ha permitido obtener buenos resultados y evitar los efectos secundarios graves de los esteroides sistémicos. A pesar de los métodos de preservación auditiva utilizados, en casos donde los síntomas no se controlan con éxito, se emplean métodos para eliminar completamente el centro de equilibrio del oído interno, permitiendo que el centro de equilibrio en el oído sano tome rápidamente las funciones de equilibrio.
TERAPIAS CON LÁSER DE BAJA ENERGÍA (LLLT)
La Terapia con Láser de Baja Energía (Low Level Laser Therapy – LLLT) se aplica con éxito en todas las patologías que afectan los órganos de audición y equilibrio del oído interno, incluyendo la enfermedad de Ménière, causando daño a las células nerviosas. El principio básico de esta terapia es aumentar el potencial de regeneración y curación de las células y tejidos dañados mediante la aplicación de haces de láser de ciertas longitudes de onda. Aunque esta técnica ha demostrado resultados positivos en sesiones de tratamiento consecutivas con las longitudes de onda y dosis adecuadas, no debe considerarse como un método de tratamiento definitivo que cure completamente todos los casos de tinnitus. Especialmente en casos crónicos donde la terapia medicamentosa no es efectiva, se prefiere combinar el tratamiento con medicamentos y láser. En pacientes sin patología orgánica identificada y que no han respondido al tratamiento medicamentoso y láser, se recomienda la Terapia de Adaptación al Tinnitus (Tinnitus Retraining Therapy).
En los últimos tiempos, he tenido la oportunidad de utilizar Tinnitool en un número reducido de pacientes y, en general, considero que es ineficaz en casos resistentes.
